По ОМЕРО САНТЬЯГО*

Единая система здравоохранения выражает желание бразильцев иметь право на здоровье как необходимое условие благополучия, свободы и демократии.

В социальных сетях все отображается, и с вакциной против Covid-19 иначе быть не могло. Кто бы ни принял его, ребенок, родственник или друг человека, который его принимает, каждый хочет объявить миру об облегчении души, вызванном этим опытом, который в разгар болезни принял эпифанический вид. Большинство постов строится по одной и той же схеме: такой-то «привит» (по факту сохраняется гротескная депрономинализация глагола), VIVA O SUS! (именно так, большими буквами).

Это беспрецедентное, неожиданное и очень долгожданное единодушие вокруг нашей системы общественного здравоохранения, к сожалению, кристаллизованное ценой больших страданий, почти двадцати миллионов пациентов и, прежде всего, более полумиллиона смертей. Вот почему удобно, да и совершенно необходимо, воспользоваться случаем для борьбы с узким предрассудком, распространенным в определенных слоях бразильского населения: бразильская Единая система здравоохранения возникла бы из ниоткуда и была бы не чем иным, как чем что-то бесполезное, чтобы поставить под угрозу реки государственных денег. Немногие мнения столь извращены и фатально обманчивы, как это; это извращенно, потому что это часто утверждается теми, кто не знает и не использует SUS, это фатально, потому что презрение к системе, которая заботится о миллионах жизней, убивает. Тот, кто сегодня не признает важности SUS, той жизненно важной помощи (в буквальном смысле), которую она нам принесла и продолжает приносить в борьбе с пандемией, либо плох в голове, либо просто действует недобросовестно.

Вопреки невежеству и предубеждениям, мы хотели здесь, вместо того чтобы останавливаться на очевидном, говорить и приветствовать нашу Единую Систему Здравоохранения как одно из самых красивых и гениальных изобретений бразильского «двигателя» (позвольте читателю использовать поэтическую вольность). Это результат и реализация приверженности поколений в борьбе за право на всеобщий, равный и свободный доступ к здоровью; отсюда его величие. Учреждение, подобное SUS, не ограничивается физической структурой: медпункты, штат сотрудников, бюджеты и т. д. Самая красивая частная больница — это не SUS, а самый подлый пункт общественного здравоохранения. SUS прекрасен тем, что это, в первую очередь, идея, объединяющая все это и составляющая дух всей этой общественной инфраструктуры, общей для всех нас, бразильцев и здешних жителей (важно отметить, что система делает никакого различия, признавая, что каждый человек заслуживает одинакового уважения к своему здоровью). SUS является выражением истории стремления бразильцев иметь право на здоровье и, таким образом, является верным хранителем самых достойных ожиданий общества, которое не всегда так достойно.

Прежде всего следует помнить, особенно молодым людям, что в Бразилии не всегда существовало право на здоровье, а тем более система, ответственная за его обеспечение. До принятия Федеральной конституции 1988 г. здоровье не было правом, связанным с самим гражданством, мало чем отличалось от других товаров и услуг, доступных любому, кто мог заплатить; была бесплатная помощь, предоставляемая Национальным институтом медицинской помощи социального обеспечения (Inamps), но это было зарезервировано для «налогоплательщиков», то есть официальных работников, с «карточкой подписи», как они говорят. «Неплательщики налогов» — самозанятые, неформальные работники, безработные — которые не могли платить, могли рассчитывать только на помощь благотворительных организаций, обычно предлагаемых святыми домами, связанными с католической церковью и другими благотворительными организациями.

При этом неудивительно, что большая часть населения не имеет доступа к здравоохранению, что в полной мере отражено в статистике. Если упомянуть лишь два основных показателя при оценке здоровья населения, то в 1980-е годы, когда в стране произошла редемократизация и была разработана новая Конституция, по данным БИГС, ожидаемая продолжительность жизни бразильцев при рождении составляла 62,5 года, то есть уже младенческий возраст. смертность составила 69,1 на 1000 детей в возрасте до XNUMX года.^[Я]

Против этой драматической ситуации и стремясь изменить ее, никогда не было недостатка в восстаниях, борьбе, дискуссиях, давлении, конкретных действиях и других действиях большего размаха. Решающий момент в этой непрекращающейся борьбе произошел во второй половине 1970-х годов, когда она сосредоточилась на движении, известном как Бразильская санитарная реформа (RSB); В рамках противостояния военной диктатуре проблема права на здоровье объединяет рабочих района, студентов университетов, профсоюзы и народные движения. Теоретически большая новость заключается в том, что RSB не просто стремится улучшить возможности лечения, а способствует интенсивным дебатам вокруг самой идеи здоровья и того, как ее реализовать через систему здравоохранения.^[II] Это глубокое и глубокое размышление. Вместо того, чтобы ограничиться негативным пониманием «здоровья» как простого отсутствия болезни, отстаивается позитивный смысл понятия: всестороннее здоровье как физическое, психическое и социальное благополучие; гарантируется как право для всех, а не ограничивается привилегированными, которые могут за это платить. В результате такой широты концепции подразумевалось, что, помимо конкретных мер и по вкусу правителей дела, будет подходить только столь же широкая, единая система, со структурой и фиксированными источниками финансирования. в состоянии обеспечить здоровье бразильцев.

На протяжении 1980-х годов, отмеченных постепенным отходом от военной диктатуры, возвращением к прямым выборам и, прежде всего, разработкой конституции, отвечающей требованиям времени, это воинственное размышление, сосредоточенное на РСБ, получило огромный резонанс; проблема здоровья, а не технический и статистический вопрос, была неразрывно связана со стремлением к демократической жизни. Демократия — это здоровье, здоровье — это демократия — примерно так выразился врач общественного здравоохранения Сержиу Арока (1941–2003), один из основных участников борьбы за здоровье в Бразилии, когда предложил поразмышлять над терминами «здоровье». , «болезнь» и взаимосвязь между ними на 8-й Национальной конференции по вопросам здравоохранения в 1986 году. Он объясняет, что здоровье — это «социальное благополучие, которое может означать, что у людей есть нечто большее, чем просто отсутствие болезни: у них есть право на жилище, работу, прожиточный минимум, воду, одежду, образование, информацию о том, как господствовать над миром и преобразовывать его. Что они имеют право на среду, не агрессивную по отношению к ним, а наоборот, позволяющую вести достойную и достойную жизнь».^[III]

Ясно, что движение и отражение такого масштаба не возникают из ниоткуда; напротив, многое зависит от рассмотрения другого опыта и извлечения уроков из их успехов и трудностей. Если есть место, где оригинальность значит меньше, чем эффективное накопление сил, то это поле социальной борьбы и государственной политики.

Таким образом, слова Сержиу Арока представлялись как прочтение учредительных документов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В конце Второй мировой войны, в разгар усилий по восстановлению разрушенного мира и в рамках тогда еще только что созданной Организации Объединенных Наций (ООН) в 1948 году была создана ВОЗ, которая выступила движущей силой идеи права на здоровье и сегодня является важным глобальным агентом в борьбе с пандемией, централизуя информацию и результаты исследований, направляя страны и координируя программу Ковакс Объект, целью которого является обеспечение иммунизацией всех стран мира, в том числе и прежде всего самых бедных.

Что касается реализации этой концепции здоровья, то непосредственным источником вдохновения стала британская система здравоохранения, которая также берет свое начало в решающем нововведении в области идей. В разгар войны, когда Соединенное Королевство было загнано в угол, экономиста и политика Уильяма Бевериджа (1879–1963) попросили возглавить комиссию, которой было поручено изучить реорганизацию социальной политики правительства. В 1942 году он представляет документ, который стал известен как «доклад Бевериджа» (в оригинале Социальное страхование и сопутствующие услуги^[IV]), содержавший план реформ, основополагающим принципом которого было следующее: «освобождение себя от нужды есть одна из существенных свобод человечества». Защита свободы не была чем-то новым, а переопределяла понятие, связывая его с его материальными условиями. Вместо того чтобы ограничиваться негативным смыслом (я не обязан делать то или иное, государство не может вмешиваться ни туда ни сюда), идея свободы обретает положительное и конкретное содержание, которое может быть достигнуто и сохранено только посредством широкого программа социальной поддержки: образование, минимальный доход, здоровье, пенсия, страхование по безработице. Вся идея социального благополучия в том виде, в каком она была сконфигурирована в послевоенной Европе (т.н. Государство всеобщего благосостояния или государство всеобщего благосостояния) находился под влиянием «отчета Бевериджа». Теперь одним из самых непосредственных результатов стало создание в 1948 году Национальной службы здравоохранения (NHS).Национальная служба здравоохранения, Национальная служба здравоохранения), система государственных услуг для всего населения, все еще действующая сегодня в Соединенном Королевстве и получившая мировую известность во время пандемии, премьер-министр Великобритании Борис Джонсон всегда выступал с кафедры с надписью «Оставайтесь дома, защищайте NHS» (оставайтесь дома, защищайте NHS).

Борьба и дебаты вокруг права на здоровье, чаяния поколений бразильцев, обреченных на страдания и смерть из-за отсутствия медицинской помощи, импульс самого основного человеческого желания — здоровой жизни — все это вылилось в Учредительное собрание Национальной ассамблеи. , установленной в 1986 г., и, наконец, в тексте новой Конституции, принятой в 1988 г.

Там обычным образом, начиная со статьи 6, здоровье было указано как социальное право наряду с другими (образование, отдых, социальное обеспечение и т. д.). Беспрецедентный шаг был сделан только в главе «О социальном обеспечении», в кратком разделе, озаглавленном «О здоровье», который решительно изменил конституционную историю Бразилии, закрепив здоровье как право всех граждан. Суть этой маленькой революции заключена в статье 196: «Здоровье является правом каждого и обязанностью государства, гарантированным социальной и экономической политикой, направленной на снижение риска заболеваний и других травм, а также всеобщим и равным доступом к действиям и услугам для его поощрение, защита и восстановление». Для обеспечения эффективности этого права статья 198, имеющая не менее важное значение, предусматривает следующее: «Действия и услуги общественного здравоохранения являются частью региональной и иерархической сети и составляют единую систему (…). Единая система здравоохранения будет финансироваться (…) за счет средств из бюджета социального обеспечения, Союза, штатов, Федерального округа и муниципалитетов в дополнение к другим источникам».

Это был акт рождения СУС, не случайно происходивший из прочного сочетания понятий право на здоровье e система здоровья.

В общественной жизни есть вещи, которые человек может иметь или не иметь в соответствии с его или ее имуществом: посещение определенного места, покупка устройства, использование воздушного транспорта и т. д.; есть и другие, узуфрукт которых гарантируется посредством права. Это не дает ни привилегии (поскольку до 1988 г. здоровье было привилегией тех, кто мог платить), ни удовлетворения потребностей (до 1988 г. те, кто не мог платить, оставались с милостыней); закон универсален, он обеспечивает благо всем гражданам государства таким образом, что сама идея гражданства была бы парализована, если бы закон не соблюдался. Таким образом, устанавливая, что здоровье является правом, наша Конституция устанавливает, что все бразильцы должны иметь равный доступ к нему только потому, что они являются гражданами, и что это право должно быть гарантировано бразильским государством как одно из его основных свойств; в противном случае государство отрицало бы идею гражданства и, следовательно, делегитимизировало бы себя. Гражданство и права неразрывно связаны.

Понятно поэтому, что в традиции демократической политической мысли тема прав занимает ведущее место: они как бы выражают душу республиканской власти и самой свободы. Для демократии столь же важным, как верховенство права (правильно рассматриваемое как препятствие авторитарным эксцессам), является состояние прав (какие они? Соблюдаются ли они? Как их расширить?). Если, с одной стороны, правовая форма необычной частной собственности однозначно существует; права, с другой стороны, ближе всего подходят к юридической форме общего, то есть к тому, сущность которого не в исключительности, а в том, чтобы быть всеобщим и эгалитарным, приносящим пользу всем. Следовательно, создание прав внутри общества обычно предполагает расширение и укрепление сферы общего для всех граждан, Res Publica (Напомним, что слово «республика» происходит от этого латинского выражения, которое как раз и означает общественную или общую вещь). Это тем более верно и уместно, когда объектом права является здоровье, основное условие всякой жизни, а значит, и счастливой и свободной жизни. Хотя здоровье не является гарантией свободы и счастья, без него возможность их обязательно ненадежна.

Теперь, какой бы хорошей ни была идея, необходимо реализовать ее так, чтобы она продемонстрировала свою эффективность в реальности. Создание единой системы было способом реализации права на здоровье, отстаиваемого Конституцией, в соответствии с предложениями RSB, и ее постепенное структурирование следовало двум принципам, которые оказались решающими: децентрализация и комплексная помощь.

SUS — единая, но децентрализованная система; все уровни власти (муниципальные, государственные и федеральные) несут ответственность за укрепление здоровья и финансирование, включая автономию действий на местном уровне. Во время пандемии эта институциональная архитектура продемонстрировала свой энергичный успех после того, как Федеральный верховный суд (STF) постановил, что мэры и губернаторы могут принимать меры по охране здоровья в случае бездействия федеральных властей; иными словами, даже если одна сфера власти окажется несовершенной, ССС способна функционировать через свои ветви, разбросанные по всем уголкам страны. Уникальность системы не означает, что это монолит, который можно самовольно направлять туда-сюда.

Кроме того, SUS не ограничивается лечением заболеваний. Он был реализован для созерцания здоровья во всей его полноте: от базового до комплексного ухода, от профилактики до планирования, проходящего через научное исследование. В некоторых отношениях он даже пошел дальше, чем его аналоги в мире; примечательный факт, принимая во внимание континентальные размеры Бразилии. Например, мы были в числе первых стран, включивших в систему здравоохранения бесплатную выдачу коктейлей против СПИДа даже в самые тяжелые годы болезни; Аналогичным образом, Национальная программа иммунизации (PNI), созданная в 1973 году и позже включенная в состав SUS, стала одной из крупнейших и наиболее эффективных общедоступных и бесплатных программ вакцинации в мире, отвечающей за борьбу с такими заболеваниями, как корь, за искоренение полиомиелита и сегодня это важнейшая часть вакцинации против Covid.^[В]

Последствия создания SUS были огромными и изменили сценарий здравоохранения в Бразилии, чего мы обычно даже не осознаем. Чуть более чем за три десятилетия работы доступ к медицинской помощи стал всеобщим, а профилактика работает; благотворительность перестала существовать, потому что проведенные процедуры возмещаются; все показатели здоровья улучшились. Возвращаясь к двум упомянутым выше показателям, в 2018 году, чуть более чем через три десятилетия после принятия новой Конституции, ожидаемая продолжительность жизни бразильцев подскочила до 76,3 года, а младенческая смертность снизилась до 12,4. И очень важная деталь: благодаря всеобщему и бесплатному сервису улучшения коснулись и самых малообеспеченных слоев населения, в ряде случаев приблизив их статистически (больше, чем в образовании, например) к среднему по стране.^[VI]

Даже бразильцы, которые никогда не были в поликлинике, получают пользу от SUS. В примерах недостатка нет, и их стоит упомянуть, чтобы рассеять предвзятое мнение о том, что общественное здравоохранение — это то, что интересует только малообеспеченных: SUS организует донорство органов и выполняет более 90% трансплантаций; вакцинная защита, обеспечиваемая PNI, по сути является коллективной, поскольку она работает только тогда, когда все иммунизированы; SUS имеет решающее значение для статистики преступности и, следовательно, для разработки политики общественной безопасности через Информационную систему о смертности (SIM), размещенную в ИТ-отделе агентства (DataSUS); большая часть бразильских научных исследований в области здравоохранения проводится в учреждениях, связанных с SUS, или в рамках его программ.

Конечно, это не означает, что система не знает об очень серьезных проблемах. Их много, и самая большая из них – это финансирование.^[VII] хотя расход на душу населения со здоровьем в Бразилии разумно по сравнению с другими странами, получается, что инвестиции в здоровье общественность, то есть с SUS она все равно низкая по сравнению, например, с британской NHS. Кроме того, уникальность, что является ее величайшим достоинством, обязывает систему бороться с пагубными последствиями структурного неравенства в бразильском обществе: сеть должна быть готова бороться с болезнями, типичными для очень бедных стран, профилактика которых предполагает универсализацию от доступ к водопроводной и канализационной сети, в очень сложных случаях, распространенных в развитых странах.

Есть несколько возможных точек зрения на оценку SUS. Учитывая момент, в который мы живем, мы считаем уместным выделить его здесь как идея. Некоторым это может показаться насмешливым, и поэтому мы позволим себе в заключение повторить заглавную мысль. СУС не ограничивается набором больниц и здравпунктов, министерских и руководящих отделов, договоров, служащих, статистики; без этой структуры система не существует, но она ее не исчерпывает. Именно концепция права на целостное здоровье граждан как долга общества через государство объединяет, систематизирует и придает гражданский смысл этой материальной и человеческой инфраструктуре. Дебаты вокруг SUS неотделимы от дискуссий о том, каким обществом мы намерены быть, и функциями, которые мы возлагаем на государство, тем, как мы понимаем благополучие и в какой степени это состояние достигается индивидуально или коллективно. Могу ли я быть счастлив, пока кто-то другой страдает от отсутствия базовой медицинской помощи? Ответ на подобный вопрос лежит в основе того, что мы думаем или не думаем о SUS.

Когда-нибудь пандемия закончится, и, возможно, мы осознаем, насколько серьезно пошатнулся наш прежний образ жизни: помимо потерянных жизней, многие мелкие предприятия, которые мы часто посещали, закрыли свои двери, страх перед физическим контактом, который должны сохраняться навсегда Со временем определенные изменения в работе и учебе останутся. Итак, если возможна более ясная оценка, мы надеемся, что мы заметим, что одной из немногих вещей, которые были усилены во время кризиса в области здравоохранения, является наша Единая система здравоохранения. Приумножив свою энергию, преодолев свои недостатки, столкнувшись с болезнью так же, как и с ее болезненными недоброжелателями, SUS оказался достойным ожиданий, которые возлагают на него бразильцы.

Сомнительно, что отныне кто-то захочет разбазаривать государственную, бесплатную и всеобщую систему здравоохранения, которая была и остается единственным, что осталось нам во время чрезвычайной ситуации с пандемией. Это произойдет только тогда, когда мы забудем потерю сотен тысяч жизней, боль тех, кто пережил болезнь и живет с последствиями, прозрение иммунизации с помощью вакцин, производимых в основном в государственных учреждениях (Фонд Освальдо Круза и Институт Бутантана) ; когда мы прощаем действия и бездействие, одинаково вредные, тех, кто хотел и хочет разрушить нашу систему здравоохранения и, соответственно, наше здоровье; в тот день, когда мы, наконец, упустим из виду тот факт, что этот институт, выкованный благодаря приверженности и борьбе поколений, представляет собой наиболее полное выражение желания бразильцев иметь право на здоровье как необходимое условие для благополучия, свободы и демократии.

Как это не зря приветствуют в социальных сетях, VIVA O SUS!^[VIII]

* Омеро Сантьяго Он профессор кафедры философии USP.

Первоначально опубликовано в журнале Гуманность, Сан-Паулу, август 2021 г.

Примечания

[Я] См. Агентство БИГС: https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/agencia-sala-de-imprensa/2013-agencia-de-noticias/releases/26104-em-2018-expectativa-de-vida-era-de-76-3-anos

[II] В общем, см. Здоровье и демократия: история и перспективы SUS, орг. Нисия Триндаде Лима, Сильвия Гершман, Флавио Коэльо Эдлер и Хулио Мануэль Суарес, Рио-де-Жанейро, Фиокрус, 2005 г.

[III] См. «Здоровье — это демократия» (со ссылкой на видео конференции Сержио Арока), портал Подумайте о SUS: https://pensesus.fiocruz.br/saúde-é-democracia

[IV] Есть перевод на португальский: План Бевериджа, Лиссабон, Editora Século, sd

[В] См. ВВ.АА., «Производство вакцин, вопрос национального суверенитета», портал земля круглая, 16: https://dpp.cce.myftpupload.com/producao-de-vacinas-questao-de-soberania-nacional/

[VI] См. «Благодаря SUS черные и коричневые по продолжительности жизни достигают белых в 22 штатах», Фолья де С. Пол11/07/2021.

[VII] Для анализа проблемы см. Carlos Octavio Ocké-Reis, SUS: задача быть уникальным, Рио-де-Жанейро, Фиокрус, 2012 г.

[VIII] Сегодня все бразильцы знают Фиокрус и понимают актуальность его работы. Приятно знать, что, помимо производства вакцин, Fiocruz занимается широким спектром деятельности, а также является активным издателем — в духе Сержио Арока ясное понимание того, что здоровье не может быть достигнуто без книг. Для тех, кто хочет знать историю SUS, вот совет, чтобы прочитать работу (которой мы многим обязаны) Jairnilson Silva Paim, Что такое СУС. Это насыщенная цифровая книга, в которой текст сопровождается изображениями, интервью, видео. Доступ, как и положено в государственном заведении, бесплатный: https://portal.fiocruz.br/livro/o-que-e-o-sus-e-book-interativo