По РОНАЛДО ТЕОДОРО*
Расширение чувств населения и среднего класса в поддержку SUS составляет основу важных преобразований, которые произошли с пандемией.
За 34 года борьбы за создание SUS сохраняются структурные проблемы на пути к ее внедрению, такие как недостаточное финансирование и укореняющаяся динамика государственно-частного гибрида интересов на различных фронтах системы. Эта реальность закреплена рядом фискальных и административных реформ, которые определили либеральный режим государства, сопротивляющийся более смелым формам социального выравнивания. На этом сложном пути демократическое изобретение беспрецедентной в истории страны институциональной структуры сделало инкрементализм возможной основой для экстраординарных достижений в обеспечении общественного права на здоровье. Однако после переворота 2016 года эти структурные ограничения качественно изменили фронт политического спора на санитарную сферу. Учитывая политические условия, сформировавшиеся после 2016 г., понимание необходимости построения второго крупного цикла строительства СУС не является чрезмерным – более смелым и последовательным, чем форма, приобретенная с 1988 по 2016 г.
Об этой необходимости свидетельствует утверждение Конституционной поправки 95/2016, регрессивное направление реформ Национальной политики первичной медико-санитарной помощи в 2017 и 2019 годах, продвижение Терапевтических сообществ по национальной политике в отношении алкоголя и наркотиков в области психическое здоровье, уязвимость здоровья перед лицом международной зависимости от технологических и фармакохимических ресурсов, экономическое усиление операторов и других сегментов индустрии здравоохранения, которые стремятся контролировать систему государственного регулирования, построенную в США. Все эти аспекты ограничивают государственное планирование в секторе. Эти изменения должны пониматься не только как преобразования институционального характера, но и как результат глубокого изменения баланса политических сил между консервативно-либеральным полем и сегментами борьбы за СУС, даже показывая, как общественное здоровье напрямую связано с восстановление собственной бразильской демократии.
Столкнувшись с углублением этих исторических невзгод, становится актуальным тезис Грамши о том, что центральная проблема борьбы политически подчиненных сегментов состоит в преодолении барьеров изоляции, воздвигнутых гегемонистскими группами. Как следствие этой маргинализации представляются задачи сохранения политической программы и противодействия тенденции фрагментации контргегемонистских движений. В этом процессе, когда доминирующая культура маргинализирует сферу здоровья, дискредитируя жизнеспособность своей программы, становится необходимым провести границу разделения идеологией, которая действует, растворяя политическую идентичность сил сопротивления.
В этом отношении красноречивым является тезис о взаимодополняемости общественных и частных интересов, распространяемый такими центрами представительства на рынке здравоохранения, как Coalizão Saúde Institute (ICOS) и Бразильский институт организаций социального здравоохранения (IBROSS). Эта ориентация сегодня представляет собой историческое противодействие матричному проекту санитарной реформы по преобразованию бразильского государства в результате внедрения SUS. В большей степени, чем маргинализация санитарной дерзости, ее влияние направлено на то, чтобы способствовать разубеждению в идентичности и сплоченности санитарного поля, которое в определенной степени ограничено расчетом на прагматическую адаптацию перед лицом насущных требований общества. система. На этом пути насыщения важная часть борьбы за общественное право на здоровье была разграничена на основе аргумента о бюджетной экономии, давления на государственное управление, разделяемого с организациями социального здравоохранения (OSS), или даже на тезисе о том, что SUS она неуправляема без сохранения и углубления существующей схемы взаимодействия государства с различными цепями рынка здравоохранения, например налоговых льгот для операторов планов, зависимости от больничной сети и частных услуг по визуализации и другим диагностическим процедурам.
В значительной степени эти различные фронты нападения всегда имели в качестве стратегии деконструкцию бразильского государства. Начиная с 1990-х годов, с начального момента внедрения СУС, растущая делегитимация течений, которые считали страну национальным учебным проектом, обезвоживала способность государства к планированию, ослабляя механизмы координации и регулирования политики. В этом кризисе утверждения государственной культуры был навязан принцип «разделенного суверенитета», при котором самые разные секторы бизнеса в области здравоохранения, все более связанные с международным финансовым рынком, начали брать на себя ответственность за государственный бюджет. Частью этого принципа являются усилия по противодействию расширению объектов государственной энергетики и инициативы, направленные на коммерческое регулирование. В этом движении организация и выполнение государственных услуг стали требоваться рыночными агентами как принадлежность, которая теперь принадлежала им. В такой среде формировалась защита концепции демократии и расширения прав, которой не хватало последовательной защиты государства.
Проблемы условного фонда SUS
В сценарии институциональной экспансии ССС борьба за санитарную реформу стала гораздо более разнообразной и разветвленной в социальной ткани, и естественно, что многие фронты борьбы развили свои собственные планы и раздробились на фронты сопротивления внутри общественной системы. В настоящее время вызов, брошенный различным фронтам борьбы, можно прояснить, например, в области борьбы против убежища в рамках психиатрической реформы, которая смогла способствовать дегоспитализации безумия, но на которую все больше оказывает давление рост терапевтических сообществ; в свою очередь, Социальный контроль, который смог создать новую парадигму участия в бразильском государстве, осознает опустошение этих договоренностей в управленческом контроле, требуя нововведений в условиях своего политического и институционального влияния; различные союзы, представляющие медицинских работников, последовали за существенным расширением рабочих мест, однако структурированных на ненадежных связях и без каких-либо ожиданий проведения публичных торгов. Несмотря на различия, обилие OSS, OSCIP, SSA и государственных фондов, созданных в зависимости от муниципальной или государственной реальности, ослабляло стабильность работы в государственном управлении службами здравоохранения, ограничивая внедрение национальной единой системы.
В этом энергичном созвездии общественных движений также распространялись формулировки различных тезисов и политических практик, направленных на преодоление проблем СУС. Это состояние объясняется растущим расстоянием между руководителями и организованными работниками здравоохранения. Когда-то товарищи по одному путешествию, теперь можно выявить укоренение враждебных позиций, которые сформировались перед лицом требований о лучшей заработной плате и условиях труда, все чаще воспринимаемых как корпоративная нечувствительность к неотложным обязательствам руководства. Эта политическая напряженность напрямую связана с фрагментацией программы, что также можно увидеть в разногласиях между учеными и политиками в отделах общественного здравоохранения. Довольно часто в отношении модели управления формировались противоположные убеждения – будь то через прямое управление или на основе партнерских отношений, освященных новым государственным управлением, – в которых даже ставится под сомнение центральная роль этих дебатов. Это условие красноречиво поясняет, как проекция либеральной мысли на устройство государства, такая как реформа Брессера в 1995 г. и Закон о налоговой ответственности в 2000 г., установила барьеры, нарушившие важные места в идентичности и борьбе за общественные интересы. здоровье, подчеркивая важность разграничения линии разделения с доминирующей идеологией.
Временное постоянство этих структур латерализирует, например, предложение федеральной карьеры для работников SUS, превращая законные рабочие требования медсестер, врачей, фармацевтов, стоматологов, техников, представителей общественного здравоохранения и других специалистов в густой лабиринт политических программ. и действия. Междисциплинарная карьера для SUS имеет системные последствия: с политической точки зрения она более четко разграничивает значение недостаточного финансирования для общественных дебатов; переформулирует муниципальную ответственность с кадровой политикой; ослабляет найм OSS и переопределяет напряженность между менеджерами и рабочими. Предложение также имеет потенциал для преодоления прерывистости ухода и объединения борьбы за лучшие условия труда, создавая национальный стол переговоров в США. Как ясно заявила Программа Mais Médicos, когда вмешивалась в расширение, распределение и реструктуризацию обучения и медицинской работы на территории страны, вопрос управления работой в SUS напрямую связан с федеративным пактом, осознавающим региональный дисбаланс. Карьера SUS даже поднимает вопросы регионального и интегрированного планирования услуг первичной медико-санитарной помощи, расширения и общественного распределения специализированных отделений помощи и эффективного внедрения больничной политики для SUS. Наряду с другими учеными размышления профессора Гастао Вагнера освещали эту дискуссию, показывая, что сложность этой темы не является непреодолимой.
В этом противодействии смелости преодоления бункеров, стремящихся свести оптимизм воли к состоянию романтической мысли, есть попытка расширить единство между различными политическими субъектами санитарной реформы, такими как Абраско, Себес, Реде Унида. , партийные инстанции, которые обсуждают здоровье, профсоюзные сегменты и представительство пользователей, парламентские представительства, движения за обучение и образование в области здравоохранения, среди прочего. В этой области политическая сплоченность напрямую зависит от понимания того, что политический протагонист заключается в готовности открыться для встреч, в протянутой руке в диалоге, в сближении ожиданий. В год выборов Frente Pela Vida, который был институтом, который возобновил национальную борьбу за SUS в контексте пандемии, может организовать свою деятельность в штатах, эффективно создавая «пространства для аккредитации кандидатов от общественного здравоохранения». стремится к 100% общедоступной программе SUS.
Более чем когда-либо это движение единства в области здравоохранения должно быть связано с классовыми устремлениями черного движения и черных женщин, феминистской борьбой, молодежью, ЛГБТКИА+ коллективами, коренными общинами, киломболами и прибрежными сообществами, сборщиками вторсырья, бездомными. люди, курьеры, движения за землю и жилье. Эти сегменты непосредственным образом страдают от отсутствия системы здравоохранения, которая не полностью реализована, и они представляют собой силы, которые отмечают точку разделения с извращенной капиталистической структурой, существующей в бразильском государстве. В своих процессах борьбы они обновляют республиканское понимание основы и постоянного расширения свободы, у них есть сопротивление, которое воспитывает общественное сознание, и сегодня они являются активными политическими субъектами различных общественных политик бразильской демократии. Они являются обновленными политическими ядрами гражданственности, которые играют ведущую роль в разгроме фашистского отрицания и, следовательно, должны составлять пространство направления, объединяя действия, формулировки и решения в санитарную программу, которая стремится исторически обновить себя. Конечно, социалистическая универсальность, к которой стремится ССС, будет полностью реализована только путем включения этих забытых гражданств.
В дополнение к элитарности представления скромных в политике задача демократизации бразильского государства, которое формирует санитарную традицию, требует органической связи с классами, которые оно намеревается представлять. Реализация и институциональная устойчивость политической программы зависят не только от соотношения сил между авангардом и элитами, но и от формирования широкого общественного консенсуса, поскольку конституционное решение конфликтов всегда требует общественного признания, чтобы сохраниться во времени.
SUS: горизонт обновления демократии
Работа выжженной земли, продвигаемая олигархической властью против демократической Бразилии, открывает важный путь к ее собственной делегитимации, напоминая нам, что авторитарное мышление требует больше силы, чем консенсуса, чтобы сделать его программу жизнеспособной. Эта неудача информирует нас о возможности начать движение против политической фрагментации и маргинализации программы трансформации, построенной вокруг ССС. Расширение чувствительности населения и среднего класса в поддержку SUS составляет основу важных преобразований, которые произошли с пандемией. Общественное здравоохранение переместилось из отраслевой повестки дня в центр борьбы за демократическое бразильское государство, освещая программу прогрессивной налоговой реформы, политику развития науки и техники и необходимость восстановления национальной промышленности. Это условие можно понимать как важный политический актив, формирующий критическое сознание, поскольку оно открывает возможность преодоления здравого смысла СМИ, рассматривающего «SUS как неизбежную проблему».
Такое понимание ситуации формирует важные ориентиры для программного синтеза общественного подтверждения идентичности общественного здравоохранения. В составе здравоохранения на переднем крае единство между различными мирами Реформы определит нашу способность еще раз осмелиться в истории, продвигаясь во втором добродетельном цикле реализации SUS.
*Роналдо Теодоро, политолог и профессор Института социальной медицины UERJ; научный сотрудник CEE-Fiocruz и CERBRAS-UFMG.
