По ПАУЛО КАПЕЛЬ НАРВАИ*
Организации социального здравоохранения представляют собой административный кладж, узколобое «притяжение», которое не может быть моделью управления.
«Здоровье — не товар», «Нет общественным организациям здравоохранения», «Нет приватизации SUS», «К черту [название социальной организации здравоохранения]! Убирайся из того СУС, который тебе не принадлежит». Среди многих других, некоторые довольно агрессивные, эти лозунги выражают позицию профсоюзов и народных движений за здоровье в отношении того, что они считают «приватизацией SUS».
В предыдущей статье (Состояние SUS – что это значит?) Я упомянул, что, созданный как государственное учреждение в рамках бразильского государства, в управлении которым должны принимать непосредственное участие все федеративные образования (союз, федеральные земли, штаты и муниципалитеты), SUS принадлежит государству, условие, вытекающее из его состояние государственной собственности. Я также указал, что, хотя Конституция 1988 года, которая создала СУС, определяет, что на муниципальном уровне система должна управляться непосредственно мэриями, ответственными за «управление» СУС на местном уровне, многие этого не делают. так, предпочитая передать управление от СУС частным компаниям.
Это делают не только муниципалитеты небольшого демографического или экономического размера. Крупные мегаполисы, такие как Сан-Паулу и Рио-де-Жанейро, также входят в список городов, которые отказываются от этого конституционного права и юридической компетенции. Эти муниципалитеты, однако, не отказываются от финансовых ресурсов, которые в соответствии с законом переданы им. Нарушая закон и даже Конституцию республики, они нарушают государственный характер ССС, передавая в частные руки не только управление некоторыми службами здравоохранения, но и управление самой ССС.
Многие мэры и министры здравоохранения оправдывают этот вариант, утверждая, что Закон о финансовой ответственности (ЗФО), Дополнительный закон № 101 от 4, устанавливает потолок бюджета в размере 5% для расходов на персонал. Поскольку расходы на здравоохранение в основном связаны с выплатой заработной платы специалистам (примерно 2000 из 54 реалов используются для этой цели), мэры утверждают, что они стремятся «обмануть» это ограничение, которое не относится к так называемому Социальному здравоохранению. Организации (ОСС).
По данным генерального контролера муниципалитета Рио-де-Жанейро, общие расходы города на персонал в 2019 году соответствовали 51,97% текущих чистых доходов, полученных за этот период, — ниже потолка в 54%, установленного LRF. Но если добавить к 51,97% расходы ОСС, которые работают в городе, этот процент возрастает до 62%. Эта характеристика широко распространена в стране, не ограничиваясь столицей Рио-де-Жанейро. Чтобы пресечь мошенничество, постановление Национального казначейства установило, что с 2021 года расходы на персонал OSS должны рассчитываться для оценки соответствия LRF. Но это всего лишь указ.
Помимо соблазна обойти ФПС, многих муниципалитетов привлекает «решение» передачи управления ЕУС одному или нескольким ОСС, поскольку как минимум половина из них не имеет возможности, в непосредственном муниципальном управлении, принять на себя государственное командование СУС. Покинутые правительствами штатов, и прежде всего федеральным правительством, в их прямом административном подчинении СУС, эти муниципалитеты легко попадают в лапы тех, кто готов «помочь им с трудностями управления СУС». Неолиберальная идеология несет ответственность за «сведение концов» этой стратегии, так как в этом варианте аутсорсинга СУС на своей муниципальной базе также сильно давит убеждение в том, что «государственные служащие не работают» и что необходимо « привести государственное управление к эффективности частного сектора». Таким образом, идеология о том, что все государственное плохо и не работает, а все «частное» (фактически частное) является более эффективным и качественным, играет решающую роль в приватизации СУС.
OSS, какими мы их знаем сегодня, начали появляться в последние десятилетия 1990-го века под вдохновением коллег из сообщества с давними традициями, связанными, в частности, с португальскими, арабскими, итальянскими, израильскими общинами. Эти организации представляют собой тип юридических лиц, регулируемых частным правом, принадлежащих физическим лицам, формально некоммерческих. Возможность нанимать медицинский персонал в соответствии с Консолидацией законов о труде (CLT) и возможность покупать без публичных торгов в соответствии с консолидированным пониманием Федеральной счетной палаты (TCU) осуществлялась – и продолжает осуществляться – большая сила убеждения в отношении органов государственной власти и лиц, формирующих общественное мнение. С XNUMX года, стимулируя создание Национальная программа приватизации, OSS начало все более быстрыми темпами брать на себя управление государственными службами здравоохранения, новыми и старыми, на определенных территориях посредством контрактов на глобальное предоставление услуг, действий и процедур.
Но как только дверь была открыта, OSS пошла дальше, проникнув во многие муниципалитеты, взяв на себя стратегические области управления SUS и даже управление муниципальной системой в целом или ее частью в крупных муниципалитетах, таких как Сан-Паулу, осуществляющие заместительную функцию государственные органы прямого управления. Это вопиющее нарушение закона, с которым мирятся как исполнительная, так и судебная власть. Законодательная власть, как известно, в лице большинства своих членов не только закрывает глаза на фиаско, но и пытается извлечь из ситуации всевозможные выгоды, в том числе и электоральные.
Существует важный законодательный вакуум, связанный с этим вопросом, поскольку все еще существуют конфликты в толковании действующих норм относительно того, что может и что не может делать OSS, принимая на себя управление услугами SUS. Есть даже сомнения в том, смогут ли они помимо управления службами взять на себя управление системой или нет, как они это делают.
В связи с этим следует пояснить, что важное различие между «управлением» и «управлением» в рамках ЕСУ было сделано Основной нормой функционирования ЕСУ (НОБ-СУС 01/96), которая концептуализировала понятие «управление». как функция, относящаяся к «управлению медицинским учреждением или органом (амбулаторией, больницей, институтом, фондом и т. д.), которое характеризуется как поставщик услуг для ССС». Но «управление» для NOB-SUS 01/96 — это гораздо больше, выходя далеко за рамки простого управления, поскольку оно соответствует «деятельности и ответственности по руководству системой здравоохранения (муниципальной, государственной или национальной) посредством осуществления функций координации, артикуляции, переговоров, планирования, последующих действий, контроля, оценки и аудита. Таким образом, менеджерами SUS являются муниципальные и государственные секретари здравоохранения и министр здравоохранения, которые представляют, соответственно, муниципальное, государственное и федеральное правительства».
В системе управления, сложившейся с создание SUS Учредительным собранием17 г., имевшим важное значение в принятии федеральных законов 5 и 1988 от 8.080 г., которые регулировали его двустороннее (штаты и муниципалитеты) и трехстороннее (Союз, штаты и федеральные округа и муниципалитеты) межгосударственное -комиссии за управление представляют собой соответствующее продвижение в процессах управления системой. Однако эти межведомственные комиссии не имеют административных полномочий и, следовательно, не управляют услугами здравоохранения.
С другой стороны, до сих пор существуют конфликты в толковании норм, как правовых, так и неправовых, касающихся функций и полномочий органов прямого управления и частных организаций, имеющих право оказывать медицинские услуги в ССС. Конфликты, подобные тем, которые возникают между вышеупомянутыми постановление Национального казначейства о Решение Федерального Верховного суда (STF), в отношении прямого действия в связи с неконституционностью (ADI) № 1.923 от 1998 года. Нормативные коллизии этого типа заслуживают одобрения закона для устранения расхождений в толковании того, что они могут и, прежде всего, что они не могут OSS в SUS.
Признавая актуальность принятия закона для этой цели, большинство членов Национального конгресса, похоже, очень заняты другими вопросами. Федеральный депутат Эсио Невес (PSDB-MG), например, лидер на самом высоком уровне, потрудился представить на рассмотрение своих коллег в Палате депутатов законопроект, чтобы муниципалитет Минас-Жерайс Лагоа-Дурада был объявлен, в соответствии с федеральным законом «Национальная столица Рокамболя». У так называемого «низкого духовенства» Национального конгресса законодательный горизонт не лучше.
В 1998 г., предвидя усугубление искажений, которые может произвести работа ОСС в СУС, в СТП был представлен вышеупомянутый АДИ-1.923. 16 мая 5 года, 2015 лет спустя, Верховный суд постановил, что передача государственных ресурсов общественным организациям является конституционной. 17 голосами против 7 министры поняли, что эти компании могут получать деньги из государственного бюджета для «помощи в реализации политики» в сферах, в которых они работают. Для этого достаточно, чтобы субъекты федерации в своих отношениях с ОСС соблюдали должным образом конституционные принципы законности, безличности, нравственности, гласности и эффективности действий государственного управления, прямых или косвенных.
В решении были подтверждены полномочия прокуратуры и ГТС по надзору за использованием ресурсов, переданных УСС. В решении, касающемся ADI № 1.923, говорится, что отношения между государственным и частным секторами должны регулироваться «договором об управлении» и что «поскольку они являются частью третьего сектора, они не являются частью конституционной концепции государственного управления, поэтому они в своих контрактах с третьими сторонами не обязаны участвовать в торгах». Требования к участию в торгах по государственным закупкам являются предметом Федеральный закон 8.666/93.
Последствия этого «административного решения» для СУС хорошо известны: системный характер СУС нарушается на его муниципальной основе, что оказывает существенное влияние на политику и программы общественного здравоохранения, в результате чего система превращается в бесформенный и противоречивый кластер организации частной собственности с разными собственниками в разных частях территории, из которых возникают разного рода конфликты, антагонизмы и споры. Кроме того, в делах СУС запрещено участие сообщества, что является одной из основных, если не главной, характеристикой и силой СУС, созданной Конституцией 1988 г. «компания», как если бы они были угловым супермаркетом или банковской сетью, чьи владельцы делают со своими компаниями что хотят. Столь серьезные последствия относятся только к неполицейским последствиям работы УСС в СУС, поскольку, как известно, многие УСС являются «подставными компаниями», прикрывающими хищение государственных денег, отмывание денег и другие преступлений. Но бандитизм, хотя и очень серьезный, — это другой сектор, и я не буду касаться его в этом пространстве.
Дело в том, что, действуя в правовых рамках, любая компания, зарегистрированная в качестве OSS, может быть квалифицирована в любом муниципалитете для того, чтобы взять на себя управление государственными ресурсами SUS, при условии, что она продемонстрирует, что она способна выполнять то, что прямо подписано в контракты на управление. Поэтому ничто не мешает созданному неизвестно кем УСС в гипотетической Конхинхине-да-Серра с 4 тысячами жителей взять на себя управление СУС в, например, Сержипе. Или что OSS в Сержипе «оказывает услуги SUS» в Куритибе. Это означает, что, по-видимому, такие ОСС не имеют более ничего общего ни с «социальным», ни с «сообществом» и что их даже отдаленно нельзя отождествлять со своими историческими «сородичами», которые начали создаваться чуть более века назад. назад, на рубеже XNUMX-XNUMX вв.
В настоящее время четко настроен сценарий, при котором компании с очень разными целями сосуществуют под одной аббревиатурой (OSS). Существуют такие OSS, созданные для эффективного удовлетворения социальных потребностей сообществ, которые самоорганизовались для решения общих проблем, затрагивающих тех, кто к ним принадлежал, например организации, чья миссия до сих пор заключается в оказании помощи людям с ограниченными возможностями, или связанные для любых целей. общее для них состояние. А есть OSS, которые являются просто «компаниями», замаскированными под некоммерческие общественные организации. Это фасадные OSS, назначение которых нельзя сравнить с назначением OSS сообщества. Если право и бюрократия не отличают одно от другого, то этика устанавливает различие между ними.
Если в SUS есть место для этического и общественного OSS, эффективность которого всегда должна быть подчинена общественному контролю, осуществляемому советами и конференциями по здравоохранению, и прямым участием пользователей этих услуг в вопросах, связанных с планированием, выполнение и оценка действий и программ оздоровления в ее рамках, в СУС не должно быть места, ни терпимости к ОСС делового характера, «фасадному ОСС», «ящику ОСС».
Здесь нет места по ряду причин, начиная с характеристики работы здравоохранения, которой необходимо совместно управлять, с участием государственных органов, отвечающих за управление медицинскими учреждениями, демократически определенными, а также медицинских работников и пользователей этих услуг. . Природа работы здравоохранения требует совместного управления, поскольку именно совместное управление позволяет обмениваться решениями о вмешательстве, которое следует или не следует проводить в отношении окружающей среды, процессов, людей и коллективов, чтобы они были эффективными. Существует множество литературы, демонстрирующей, что в рабочих процессах здравоохранения эффективность действий и программ в области здравоохранения, профилактических и терапевтических вмешательств фундаментально зависит от этих взаимодействий, которые обеспечивает совместное управление, гораздо больше, чем от управленческих решений или системного управления.
Однако для эффективности работы в области здравоохранения большое значение имеют условия, в которых эта работа выполняется. В этом смысле одним из сценариев является тот, в котором владельцем медицинского учреждения является общественность через государство; Другой, совсем другой сценарий характеризуется владением частным лицом, OSS, которое никто точно не знает, почему оно стало «собственником бизнеса». Когда это происходит — а это происходит в массовом порядке по всей Бразилии — публичный характер SUS неумолимо утрачивается. Следует, кстати, отметить, что это незаконно, так как грубо нарушает конституционные положения и, прежде всего, ст. 197 Конституции 1988 г., в которой установлено, что действия и услуги в области здравоохранения «имеют общественное значение», а не являются частным, частным или исключительным делом кого бы то ни было.
Однако государственной собственности недостаточно для обеспечения общественного характера медицинских услуг СУС, так как во многих ситуациях государственные учреждения захватываются частными интересами, которые в Бразилии контролируют власть и навязывают свою волю государству, пересекая его сверху донизу. и заставить преобладать во всех силах не общественные интересы, а частные интересы.
Бразильское государство приватизировано, как часто можно услышать. Таким образом, необходимая деприватизация ССС не может рассматриваться механическим и некритическим образом как соответствующая только национализации собственности сети медицинских учреждений, которые ее составляют, но ее эффективному контролю организованной Население. Это огромная проблема, но сложность SUS требует учета этой сложности в поисках решения проблем нашей универсальной системы здравоохранения.
На этом статью можно было бы закончить диагностикой ситуации и проверкой проблем, возникших в связи с приватизацией СУС (подчеркну, что я не имею в виду «приватизацию здоровья», что не менее важно, но это другое тема) и негативная роль УСС в этом сценарии. Закрывать его таким образом было бы, однако, разочаровывающим для читателя, так как сразу же возникает вопрос, как преодолеть эту ситуацию, в которой присутствие ОСС в СУС закрепилось как своего рода «модель управления» для система, которая подверглась резкой критике со стороны профсоюзных лидеров и движений за общественное здоровье.
Я вхожу в число тех, кто высказывает эту критику, и поэтому я чувствую себя обязанным выйти за рамки заявления о том, что эта модель управления является ужасной моделью и что, вопреки мнению многих людей, недостаточно «регулировать OSS» или « улучшить качество управленческих контрактов», чтобы эти организации «обеспечивали качество пользователям». Этот разговор, якобы технический и основанный на «научном менеджменте», меня не трогает и не вводит в заблуждение. Суть проблемы, на мой взгляд, заключается в модели управления, от которой SUS необходимо отойти — не отказываясь, на мой взгляд, от того вклада, который этические и общественные общественные организации могут внести в систему при определенных условиях. Условия и общественный контроль.
Если наличие этического OSS, управляющего медицинскими учреждениями, совместимо с SUS, как показано во многих хорошо оцененных опытах в нескольких муниципалитетах (что делает многие из них уважаемыми и ценными при участии в SUS), их эффективность, в вместе, в национальном контексте, представляет собой ошибку, если это участие понимается как модель управления. Особенно, если она будет принята как хорошая, адекватная модель, которую следует «углубить и развить».
Если возможно, и даже желательно в конкретных ситуациях, участие ОСС в ЕГС на муниципальном уровне системы, то условием, чтобы это участие не деформировалось по своему назначению, является то, что в этих муниципальных образованиях ЕГЭ эффективно управляется государственную администрацию, и что она осуществляет свою юридическую компетенцию, чтобы «командовать» SUS в пределах своей компетенции. Без соблюдения этого требования искажения будут неконтролируемыми.
Я повторяю, что осуществление «управления» SUS представляет трудность для многих муниципалитетов, поскольку осуществление этого назначения в настоящее время требует, помимо других административных полномочий, интегрированной работы систем информации/данных, которые во многих случаях не в пределах досягаемости. эти муниципалитеты, отличающиеся административной ненадежностью. Пренебрежение к СУС (но не к финансовым ресурсам, которые поступают в муниципалитет для СУС и которые часто «испаряются», полностью или частично...) настолько велико, что в сотнях муниципалитетов глава здравоохранения отдела, в тезисах, "командир" СУС - это человек без подготовки в области здравоохранения и, часто, без какой-либо подготовки. Нет никаких юридических препятствий для того, чтобы кто-либо был назначен на эту должность, к недоумению медицинских работников, находящихся под таким «командованием».
Но это не считается проблемой для мэрии, так как действующее командование СУС приватизировано, передано любому УСС. Я уверен, что в этой ситуации нужно больше, чем просто сказать «нет». Такие лозунги, как «ОСС вон!», «Здоровье не товар», «Нет приватизации СУС», выражают важную политическую позицию неприятия этого курса, но сами по себе не указывают на другой курс на следуют, поскольку они не представляют в качестве контрапункта институциональное предложение другой модели управления. Какая модель?
Управление ЕСС на национальном и государственном уровне не может происходить в рамках «модели управления», которая характеризуется тем, что представляет собой кластер ОСС, бесформенный и не имеющий системного характера, в котором каждая мэрия принимает решения по своему усмотрению. о СУС и в котором преобладают импровизация и дилетантство. Модель с этой характеристикой, без сотрудничества и солидарности между членами, и отмеченная ценностями индивидуализма и конкуренции, является своего рода «управленческой тягой», административным хламом, ограниченным, несовместимым с потребностями системы. . SUS не может управляться таким образом, так как система требует административной поддержки, размеры которой совместимы с ее размером и сложностью.
ОСС могут быть полезны под государственным командованием СУС для оказания услуг, но они не должны и не могут брать на себя управление СУС, ни полностью, ни частично, заменяя какое-то федеральное образование. Это путь к административной катастрофе и разрушению SUS, одного из столпов бразильского социального обеспечения.
И что тогда делать?
Пока я пишу это, несколько социальных сегментов, признавая «управление притяжением» проблемой, ищут альтернативы «модели управления OSS». Они рассчитывают внести свой вклад в решение проблемы и через различные социальные каналы влиять на лиц, принимающих решения, политиков, партии. Это хорошо, потому что в демократическом контексте общество должно выражать себя и создавать решения своих проблем.
Вывод, к которому часто приходят при обсуждении данной темы, состоит в том, что необходимо создать альтернативу, хотя бы одну, для муниципалитетов, которые по разным причинам не могут или не хотят осуществлять управление СУС на своей территории, но они не хотят передавать свое управление одному или нескольким OSS. Они не хотят «приватизировать SUS». Многие хотят сохранить командование SUS, но не хотят управлять медицинскими учреждениями или медицинским персоналом. Сегодня у этих муниципалитетов нет выбора.
Поэтому необходимо создать эту альтернативу. Срочно.
Рассмотрено создание государственной структуры для поддержки и развития управления ЕУС. Но никто не хочет, чтобы это образование было заключено в тюрьму тканью и бюрократической культурой государства, политически контролируемого частными интересами, поскольку они признают, что больше, чем просто государственный орган, это образование должно быть эффективно публичным, контролируемым общественными интересами, чтобы, иметь национальный масштаб, быть в состоянии сделать новую модель управления осуществимой для SUS и на которую муниципалитеты могут рассчитывать, чтобы поддержать их в их трудностях и невозможностях.
Сейчас говорят (2007) в «государственный фонд(a FUNDASUS?), теперь считается (2014 г.) создать «федеральная автаркия(SUS-BRASIL), теперь говорят (2015 г.) о «национальная публичная компания(к Эмбразусу).
Какой бы ни была административная модель создаваемого государственного образования, необходимо срочно определить ее границы при широком и демократическом участии бразильского общества, имея в качестве ориентира то, что было указано в качестве пути для SUS в самых последних национальных исследованиях в области здравоохранения. конференций , особенно тех, которые проводились с 2003 г. Мы могли бы предварительно назвать эту организацию Бразильским агентством поддержки управления SUS и дать ему значимую аббревиатуру ABRASUS.
АБРАСУС наделил бы СУС мощной государственной организацией, которая, помимо прочих функций, взяла бы на себя администрирование СУС в муниципалитетах, которые не хотят или не могут осуществлять его управление в своем территориальном объеме, или управлять своими подразделениями здравоохранения, в том числе профессиональный персонал и, обязательно при совместном управлении и совместном управлении работой здравоохранения, позволяют управлять региональными сетями здравоохранения, систематически группируя наборы муниципалитетов (или определенные районы мегаполисов) и Карьерное государство SUS, общенациональное, уникальное интерфедеративным и мультидисциплинарным.
Благодаря своему размеру, размаху и назначению, ABRASUS позволил бы развивать SUS на других основах, но в полном соответствии с конституционными принципами и руководящими принципами, которые его определяют, и переориентировать модель управления, чтобы преодолеть дилетантизм « управление», представленное кластером OSS, в который наша всеобщая система здравоохранения превращается, незаконно, потому что без «участия сообщества» и нарушения «общественной значимости», как предусмотрено в Конституции 1988 года.
А потом создать АБРАЗУС? Или позволить SUS следовать по пути разрушения, который навязывается ему SUScides изнутри и снаружи нашей универсальной системы здравоохранения?
* Пауло Капель Нарваи старший профессор общественного здравоохранения в USP.
