Пауло Капель Нарваи*

Несмотря на недостаточное финансирование, система противостоит пандемии и, прежде всего, жестоким атакам, которые безжалостно обрушиваются на нее из Дворца Планалто и Эспланады дос Министериос.

32 мая ему исполнится 17 года.⁽¹⁾Единая система здравоохранения (SUS) является одним из немногих учреждений Бразилии, помимо национальных символов и национальной валюты, присутствующих в 5.570 муниципалитетах и ​​Федеральном округе. На этих территориях также находятся «Фламенго» (и, вероятно, «Коринтианс») со своими почти 70 миллионами болельщиков, а также некоторые религиозные конфессии. Но именно SUS отмечает институциональное присутствие бразильского федеративного государства.

В Конституции Республики, обнародованной в 1988 году, статья 196 посвящена праву каждого человека на здоровье и гласит, что обеспечение его осуществления является «долгом государства». Бразилия — одна из немногих стран, конституционно признающих это право. Стоит, кстати, просмотреть всю статью. 196, выраженную в следующих терминах: «Здоровье – это право каждого и обязанность государства, гарантированное посредством социальной и экономической политики, направленной на снижение риска заболеваний и других проблем со здоровьем, а также всеобщий и равный доступ к действиям и услугам для их здоровья». продвижение, защита и восстановление».

Мало кто осознает, насколько продвинута эта статья в увязывании «социальной и экономической политики», которая должна быть ориентирована на «снижение риска заболеваний и других травм», с идеей здоровья. Таким образом, помимо обеспечения права каждого на «всеобщий и равный доступ к действиям и услугам здравоохранения», Конституция 1988 г. признает и позитивно оценивает роль всех государственных политик в «укреплении, защите и восстановлении» здоровья. Для всех без исключения.

Искусство. 197 подтверждает «общественную значимость» действий и услуг в области здравоохранения, поэтому «государственные органы должны принимать решения, в соответствии с положениями закона, об их регулировании, надзоре и контроле». Федеральные законы 8080 и 8142, оба от 1990 года, регулируют SUS, принципы и руководящие принципы которого являются предметом статей 198–200 Федерального закона. Великая хартия вольностей из 1988.

В предыдущих статьях, опубликованных на сайте земля круглая ('здоровье«»SUS: выжженная земля' а также 'SUS: ничья земля') Я рассказал о важных достижениях нашей универсальной системы общественного здравоохранения Бразилии за последние три десятилетия и определил ее основные трудности, воплощенные в хроническом недофинансировании, которое привело к выводу из строя помещений и оборудования, а также нестабильности трудовых отношений с заметной девальвацией. медицинских работников. Девальвация, которая также затрагивает, и в большинстве случаев несправедливо, ее директоров и менеджеров.

Часто приходится слышать, что СУС «в теории хорош, но им плохо управляют» и что это будет одной из его главных проблем. Многие министры здравоохранения и директора больниц и медицинских учреждений публично представлены в прессе как глупые и некомпетентные. Решением, по их словам, была бы приватизация и «привнесение в SUS передового опыта конкурентного управления и рыночного опыта». Поправка к Конституции 95/2016, которая заморозила ресурсы, выделяемые на общественное здравоохранение, на 20 лет, еще больше сдерживает недостаточное финансирование SUS. По данным Национального совета здравоохранения, только за последние два года из системы было выведено 22,5 миллиарда реалов. Эта ситуация усугубляется фрагментацией управления, которую Союз разделяет не только со штатами и муниципалитетами, как это должно быть.

За эти 32 года в управление SUS постепенно включились несколько сотен частных компаний, неуместно названных «организациями социального здравоохранения» (OSS), включая благотворительные учреждения ('Святые Дома Милосердия', например), многие из которых действуют в соответствии с коммерческими интересами, противореча решениям, принятым советами и конференциями по здравоохранению. На вопрос о законности передачи государственных ресурсов OSS Федеральный верховный суд (STF) 16 мая 5 года ответил утвердительно.

Оказывается, некоторые УСС в своей деятельности злоупотребляют целевым назначением, поскольку контролируются группами недобросовестных бизнесменов, которые покупают и продают их, как если бы это были овощные магазины, супермаркеты, магазины бытовой техники или любая другая компания. Другие контролируются бандами, специализирующимися на краже государственных денег. В них нет ничего социального, и они не относятся к сообществам или этническим группам. В лучшем случае это всего лишь компании, управляющие реализацией социального права на здоровье, действующие там, где должно быть государство, будь то посредством прямого или косвенного управления. Но прежде всего только государством, за исключением исключений из этого правила, должным образом обоснованных и периодически утверждаемых советами здравоохранения и другими органами государственного контроля.

С другой стороны, многие благотворительные учреждения представляют собой не более чем то, что на жаргоне работников SUS называется «филантропическими», поскольку их балансы всегда в минусе, а некоторые из их директоров скрывают крупные банковские счета. Несмотря на это или даже благодаря этому, они всегда просят все больше и больше дополнительных ресурсов у губернаторов и мэров и, прежде всего, непосредственно у Национального Конгресса, где есть депутаты и сенаторы, чьи избирательные кампании «усилены», юридически или незаконно, на деньги общественности, поступающие из фондов, которые должны финансировать СУС. Филантропия, как выражение благородного чувства милосердия, далека и далека от «филантропии».

Хотя SUS систематически скрывается от населения крупными коммерческими СМИ, которые намеренно делают его невидимым, чтобы угодить компаниям, чьи рекламные ролики его поддерживают, и подвергается изо дня в день атакам по идеологическим причинам, SUS может похвастаться цифрами, которые, как я подчеркивал, ясно показывают его эффективность. в 'SUS: выжженная земля'. Существуют проблемы управления, которые можно и нужно постоянно улучшать, как и любое государственное управление, но, вопреки тому, что сообщает коммерческая пресса, эффективность бразильской системы здравоохранения неоспорима.

Теперь, в 2020 году, в связи с пандемией COVID-19, SUS сталкивается с еще одним тяжелым испытанием своей способности противостоять и решать проблемы общественного здравоохранения. Фактически, несмотря на недостаточное финансирование, система выдержала пандемию и, прежде всего, жестокие атаки, которые постоянно совершаются против нее со стороны Дворца Планалто и Эспланады Министерств. Если злоупотреблений рассудком, совершаемых нынешним обитателем Планальто, который своим хвастовством и кричащей внешностью не только препятствует техническим действиям, но и создает дополнительные трудности в противостоянии COVID-19, Минздрав также предпочел бездействовать и, симулируя, что она что-то делает, пусть пандемия самопроизвольно пойдет своим чередом по всей Бразилии.

Штаты и муниципалитеты, которые делают то, что хотят и как могут, похоже, являются девизом министерства, чей нынешний владелец, Нельсон Луис Сперле Тейх, является греческим подарком, подаренным Болсонару гражданам в честь 32-й годовщины SUS. На той неделе, когда в нашей стране официально зарегистрировано больше смертей и подтвержденных случаев COVID-19, чем в Китае, население которого в 6,5 раз превышает население Бразилии, Тейх заявил, что обеспокоен финансовым положением частных больниц.⁽²⁾.

Очевидное СУСцида⁽³⁾, поставленный во главе национальной системы здравоохранения с миссией делать только то, что приказывает Болсонару, но продолжать говорить, как это делал его предшественник, трюизмы о пандемии. Он повторяет без убеждения, что «мы, как министерство, никогда не ставили перед собой задачу выйти из дистанции», сохраняя «научную» позицию ведомства.

Специалист по словесной конторсии, он заверил, что президент «заботится о людях, об обществе». Теперь без Мандетты, но с соответствующим симулякром и болеутоляющим средством для Болсонару, Стратегия клещей продолжает свой курс. До него он был известен как выдающийся СУСцида ответственный за SUS, министр здравоохранения Мишеля Темера Рикардо Баррос, для которого «размер SUS» необходимо «пересмотреть»⁽⁴⁾. И Баррос, и Тейх оказались у власти легально, но нелегитимно, поскольку они так и не «сдвинули ни единой соломинки» в чрезвычайно сложной конструкции системы. Их биографии лишь соответствовали траектории SUS, занимающей высшую позицию в бразильском здравоохранении.

Несмотря на эти SUSCIDED, у SUS появились новые последователи (СУСисты)⁽³⁾, некоторые необычные до недавнего времени, например журналисты⁽⁵⁾ и бизнесмены⁽⁶⁾ рассматривается как выражение неолиберальной мысли и, следовательно, в принципе не допускает присутствия государства даже в вопросах, связанных с осуществлением социальных прав. Доказательство того, что интеллект, как и невежество в различных его проявлениях, не связаны с тем или иным идеологическим выбором.

Еще до пандемического кризиса 2020 года, но даже в октябре 2019 года, когда Латинскую Америку потрясли массовые восстания в Эквадоре и Чили, СУС рассматривалась как необходимый институт для смягчения последствий возможных «похожих проблем» в Бразилии, если ультралибералы Возобладала повестка дня, защищаемая министром Пауло Гедесом, «руками-ножницами», прозвищем, данным ему за упрямство в «режении, резке, резке», наступлении (как это и произошло на самом деле) в бразильской системе социальной защиты, которая, наряду с SUS, включает в себя социальное обеспечение и социальная помощь.

Однако именно пандемия радикально изменила мнение многих о SUS, который теперь рассматривается как опора, с помощью которой можно противостоять COVID-19, несмотря на тривиализацию болезни со стороны федерального правительства и враждебность к идее поставить научное мышление, а не 'плоскоземельство» здоровья, направляя действия по профилактике и контролю, или, как это предусмотрено Конституцией 1988 года, «действия и услуги» для «укрепления, защиты и восстановления» здоровья.

Это капилляр SUS, с его присутствием по всей территории (насчитывается около 43 тысяч отделений базовой медицинской помощи – UBS и 550 отделений неотложной помощи – UPA), составляющих то, что определяется как базовая сеть, образующая четко сформулированный и скоординированный набор, объединенный с возможностью совместного и совместного управления (пользователей, организованных в советы), что дает SUS компетентность и власть противостоять новому коронавирусу и «мандонистским» вспышкам авторитарной традиции, которая снова взяла штурмом Бразильскую Республику.

SUS противостоит и находится на переднем крае борьбы с пандемией COVID-19. Система, по сути, представляет собой крепость, несмотря на ее известные слабости, и была построена посредством множества политических действий со стороны субъектов, заинтересованных в ее консолидации и развитии как государственного института. Этот аспект важно подчеркнуть, так как СУС является государственной политикой и, следовательно, не привязан к той или иной политической партии, тому или иному правительству, хотя партии и правительства ценят ее в разной степени или даже не ценят вообще.

Поэтому то, что есть конкретно в стране и в каждом муниципалитете, является результатом политических действий, переговоров, соглашений, пактов. Но в этом ваша сила, а не уязвимость. Разумеется, необходимо отказаться от политиканства и клиентелизма. Что необходимо сделать, чтобы отвергнуть такую ​​практику, так это защитить и углублять демократию и принципы, регулирующие государственное управление. Нет, как иногда бывает, отрицание политики, поскольку не «политика» вредит или мешает SUS, а наоборот.

Это именно идеологическое отрицание политики (и, конечно же, политических партий и демократии), как это делает правительство Болсонару в своем христианском фундаменталистском крестовом походе за установление в стране «перманентного конфликта», идеологически обоснованного и отрицающего роль существенной части политики, что наносит большой вред и препятствует разработке и осуществлению государственной политики, направленной на создание и защиту прав. В том числе право на здоровье. Кстати, всегда стоит подчеркнуть: «Здоровье – это демократия. Демократия – это здоровье», – повторил Серджио Арока, учредил 8-ю Национальную конференцию по здравоохранению (1986 г.) и подтвердил ее 16-е издание, состоявшееся в 2019 году.

Вопреки тому, что думает Болсонару («У меня есть ручка»; «Я главный») и его министр здравоохранения («у нас нет информации»; «правительство не знает реальности событий»); « Не знаю и никто не знает»), у СУС есть владелец и направление. Его владельцы — бразильцы, которые финансируют его за счет налогов, которые они платят. Его направление, определенное пользователями и медицинскими работниками на конференциях по здравоохранению, периодически проводимых в муниципалитетах, штатах и ​​на национальном уровне, заключается в подтверждении права на здоровье и отказе от превращения действий и услуг здравоохранения в товар. Это немалый подвиг.

О «новом» мире, который возникнет после Covid-19, Кастельс⁽⁷⁾ указывает на новый образ жизни, мышления и организации экономики, оживление государственного сектора и его реформирование, чтобы освободить его от бюрократии и политиканства. Рассчитывайте на то, что SUS реорганизует вмешательство бразильского государства в экономическую и социальную политику, которая заставит их действовать для «снижения риска заболеваний и других травм» и обеспечения права каждого на «всеобщий и равный доступ к действиям и услугам» здравоохранения. , является отличной отправной точкой.

Но чтобы это произошло, необходимо будет политически победить высокомерие федерального правительства в его отношениях с другими субъектами федерации. Прискорбный эпизод, когда официальным представителям штатов и муниципалитетов не позволили принять участие в церемонии инаугурации Нельсона Тейха 17 апреля 4 г.⁽⁸⁾, беспрецедентный факт в истории SUS, показывает степень непонимания руководством правительства того, что такое SUS и как оно работает, кто им владеет и каково его направление. Последующие извинения министра только усугубили ситуацию. Ежедневные встречи, пусть и виртуальные в нынешней ситуации, по вопросам национального управления СУС, включая меры, связанные с борьбой с опустошающей нас пандемией, с участием представителей Союза, штатов и муниципалитетов, просто не состоялись в последующие недели до отсутствия владения.

Тейх был уклончивым и безобидным на прямых встречах с губернаторами. Обещания федерального правительства, касающиеся закупки и распределения оборудования для интенсивной терапии и основных расходных материалов, таких как перчатки, маски и другие средства индивидуальной защиты, потребовались «вечно», чтобы материализоваться. Убежденность, получившая широкое распространение среди руководителей SUS, заключается в том, что система находится без национального командования в один из самых серьезных моментов своей истории. Сегодняшний Манаус является лишь наиболее красноречивым примером последствий бездействия федерального управляющего и запустения, которому подверглись бразильские муниципалитеты, и этот факт резко усугубляется в крупных городах, особенно в мегаполисах.

Теперь представители штатов и муниципалитетов должны взять бразды правления в свои руки и показать, что в свои 32 года SUS является «землей с владельцами», фактически национальным достоянием, и что его нельзя сведена к очередной «программе федерального правительства». Необходимо требовать уважения к субъектам федерации, чтобы можно было найти национальные решения проблем, которые выходят далеко за пределы ограниченной сферы действий федерального правительства, хотя оно играет центральную стратегическую роль.

Необходимо будет, прежде всего, защищать ЮАР как универсальную систему здравоохранения, поскольку один из наиболее важных уроков пандемии COVID-19 заключался в демонстрации хрупкости стратегии, известной как «всеобщий охват», согласно которой здравоохранение действия и услуги не обязательно должны быть правами, прописанными в конституциях стран, а правительства не должны инвестировать в реализацию этого права; достаточно того, чтобы они гарантировали каждому право собственности на «планы здравоохранения» (которые, кстати, не являются ни «планами», ни какими-либо меньше «здоровья»).

Во всем мире мы видим, что рынок и его хваленое саморегулирование терпят неудачу, когда дело касается здравоохранения. Экстремальные ситуации, такие как Covid-19, показывают, что ни Ваучеры, ваучеры на консультацию или планы медицинского страхования («топ«или «популярные»), даже не «наличные», способны генерировать ресурсы и, прежде всего, навыки там, где их нет. Напротив, вновь оказывается, что страны, имеющие универсальные системы здравоохранения, более адекватно отреагировали на вызовы пандемии по сравнению с теми, которые приняли стратегию превращения здравоохранения в товар.

Пример США как раз самый выразительный, но не единственный. Фактически, там, как и здесь, главы исполнительной власти пренебрегают пандемией, увеличивая ее риск, повторяя заявления, единственная цель которых – угодить самой неосведомленной части своих избирателей. Они поддерживают эпидемию. Они очень мешают. Профессор Марсио Моретто из EACH/USP, проанализировали корреляцию в муниципалитетах Сан-Паулу с более чем 300 тысячами избирателей между процентом голосов за Болсонару в первом туре выборов 2018 года и степенью соблюдения социального дистанцирования по состоянию на 25 марта 3 года. Обнаружена сильная отрицательная корреляция (r = -2020). Те, кто больше всего голосовал за президента, меньше всего следовали рекомендациям органов здравоохранения ЮАР, а также Всемирной организации здравоохранения.

Источник: Моретто М (EACH/USP, 2020).

Позиции и заявления глав государств и правительств очень важны в противостоянии эпидемиям, поскольку такие позиции, реализация которых требует баланса и хладнокровия, придают действиям доверие и вызывают уважение. В такой континентальной федерации, как Бразилия, это еще более важно. Без этого авторитета и уважения, как это происходит в Бразилии, роль координации борьбы с эпидемией заканчивается тем, что президент республики становится не ее главным менеджером, а главной проблемой.

К сожалению, Болсонару зарекомендовал себя как одно из главных препятствий на пути действий не только федерального правительства, но и других федеральных образований, ответственных за СУС по всей стране. Штаты и муниципалитеты, помимо решения своих конкретных трудностей, считают себя обязанными попытаться нейтрализовать вредные последствия действий, исходящих от Palacio do Planalto, который безответственно упорствует в проецировании нации идеи, что мы перед лицом не более чем «маленького гриппа», с которым можно справиться постом и верой в сочетании с чудесными «лекарствами», которые «открыла наша больница X».

Такое отношение, столь же негативное, сколь и фарсово-оптимистическое, стимулирует индивидуальное поведение и деловую практику, которые увеличивают число смертельных жертв пандемии. «Плоская Земля» в области здравоохранения, которая определяет присутствие Президента Республики в сценарии эпидемии, с его действиями и бездействием на посту главы государства, стала, таким образом, важной частью проблемы, с которой мы сталкиваемся, пытаясь положить конец пандемии. .

В свои 32 года ШОС продолжает сталкиваться со значительной неопределенностью, которая усложняет настоящее и угрожает ее будущему, и с которыми необходимо бороться сейчас больше, чем когда-либо. Это не новые проблемы, но в последние годы они усугубились и усилились в связи с пандемией COVID-19. Возможности решения были определены на конференциях по здравоохранению и других форумах, но, к сожалению, они не были оценены на политическом уровне лицами, принимающими решения.

Среди них, помимо отмены EC-95/2016 и потолка расходов, который финансово душит SUS, срочное восстановление потерь ресурсов, нанесенных системе с момента ее создания, а также всей системе социального обеспечения, Речь идет о Главе II Конституции 1988 года, хрупкость которой как инструмента социальной защиты подтверждается неспособностью правительства Бразилии предоставить в должном порядке ресурсы, предназначенные для существования народа. Миллионы граждан были унижены по всей стране, в очередях и толпах, которые были удручающими и не рекомендованными с эпидемиологической точки зрения, чтобы получить помощь в размере 600,00 реалов, на выдачу которой ушло несколько недель, тогда как технологии и ресурсы доступны для проведения таких операций за несколько часов. или максимум несколько дней.

Чрезвычайно важно развивать, укреплять и консолидировать бразильскую систему социального обеспечения, гарантируя, что у нее есть ресурсы, необходимые для защиты гражданства. Это восстановление финансового потенциала социального обеспечения должно быть использовано в рамках SUS для создания межфедеративной многопрофессиональной карьеры с национальным охватом и административной базой в регионах здравоохранения под совместным управлением Союза, штатов и Муниципалитеты.

К этой «Государственной карьере SUS»⁽³⁾ Все управленческие и консультативные должности в системах и службах общественного здравоохранения должны быть взаимосвязаны, предоставление которых должно соответствовать административно-техническим критериям и быть результатом предварительного представления и указания должностей, одобренных соответствующими советами здравоохранения, частью которых являются профессиональные представительства. в ЮАР – в процессах совместного и демократического управления с целью обуздать клиентелизм политических партий, электорализм и кумовство в государственном управлении.

Некоторые, например Ангела Меркель, премьер-министр Германии, относятся к пандемии Covid-19 так, как будто мы находимся в состоянии войны. Ходят разговоры о «военном бюджете». Другие сравнивают экономические последствия с последствиями Второй мировой войны. «Прасиньяс», солдаты-ветераны армии, сражавшиеся с нацистским фашизмом в том конфликте, сегодня по справедливости признаны национальными героями и вместе со своими семьями получают поддержку бразильского государства.

Аналогичное лечение должно быть предоставлено медицинским работникам, смертельно раненным в результате Covid-19, как это предлагает Национальный совет здравоохранения. и иждивенцы также заслуживают в свое отсутствие поддержки со стороны государственных органов.

1 мая медсестры отпраздновали Всемирный день трудящихся тихим и мирным протестом на площади Praça dos Três Poderes в Бразилиа. При поддержке Союза медсестер Федерального округа (SindEnfermeiro) они осудили пренебрежение их условиями, ресурсами и рабочей средой, особенно отсутствие средств индивидуальной защиты.

Они также стремились привлечь внимание к количеству смертей, вызванных COVID-19, и предупредить о важности физического дистанцирования в борьбе с пандемией. Все носили защитные маски и соблюдали рекомендуемую минимальную дистанцию ​​в два метра. Хотя демонстрация прошла мирно, ее участники подверглись враждебности, оскорблениям и нападениям со стороны группы фанатичных сторонников федерального правительства, завернутых в бразильские флаги или держащих их в руках.⁽⁹⁾.  

Медицинские работники, которым многие вечера осени 2020 года по праву аплодировали по всей стране за их самоотверженность и смелость в борьбе с COVID-19, должны быть признаны тем, кем они на самом деле являются: профессионалами. Поэтому нет ничего более справедливого, чем создать вместе с ними государственную карьеру SUS, потому что без работников здравоохранения не будет SUS. А без СУС мы бы жили в своеобразном «санитарном аду».⁽¹⁰⁾.     

* Пауло Капель Нарваи старший профессор общественного здравоохранения USP.

Примечания

1. Нарвай ПК. СУС: 30 лет сопротивления и контргегемонии. Блог Abrasco [интернет]. 17 мая 2018 г. Доступно по адресу: https://tinyurl.com/y8sz487z
2. Лейтао М. Тейх защищает «здоровье» частных больниц и вызывает дискомфорт в министерстве. См. [Интернет]. 23 апреля 2020 г. Доступно по адресу: https://tinyurl.com/yck3mevq
3. Нарвай ПК. Они хотят убить в них SUS-4: SUS National Career! Блог CEBES [Интернет]. 4 августа 2015 г. Доступно по адресу: https://tinyurl.com/y84gmtls
4. Коллуччи К. Размер SUS необходимо пересмотреть, говорит министр. Фолья де Сан-Паулу [Интернет]. 17 мая 2016 г. Доступно по адресу: https://tinyurl.com/y8wyl2xx
5. Азеведо Р. Отправляйтесь в Чили! Фолья де Сан-Паулу [Интернет]. 25 октября 2019 г. Доступно по адресу: https://tinyurl.com/y7f8rxgn
6. SUS — лучшая система здравоохранения в мире, но ей не хватает менеджмента, — утверждает Луиза Трахано. Джованна Рейс. Фолья де Сан-Паулу [Интернет]. 31 марта 2020 г. Доступно по адресу: https://tinyurl.com/y9j8ad9s
7. Кастельс М. Время великой перезагрузки. Другие слова [Интернет]. 27 апреля 2020 г. Доступно по адресу: https://tinyurl.com/yaqjd6yl
8. Министрам здравоохранения запрещено задерживать Тейха. Дэниел Адьюто. CNN Бразилия [Интернет]. 17 апреля 2020 г. Доступно по адресу: https://tinyurl.com/y83vzoko
9. Медсестры отдают дань уважения жертвам Covid-19 и подвергаются преследованиям в ДФ. Сибеле Морейра. Correio Braziliense [Интернет]. 1 мая 2020 г. Доступно по адресу: https://tinyurl.com/y8fur4pj  
10. Нарвай ПК. Контроль над СУС со стороны общества. Фолья де Сан-Паулу [Интернет]. 23 февраля 2007 г. Доступно по адресу: https://tinyurl.com/ya8dwb8e