По ПАУЛО КАПЕЛЬ НАРВАИ*
Сможет ли Александр Падилья под бдительным оком центристов гарантировать, что победа правых, вынудившая Лулу уволить Нисию Триндади, не обернется поражением предвыборной программы Лулы в области здравоохранения и SUS?
1.
Ближе к вечеру во вторник, 25 февраля 2025 года, в «пресс-релизе», выпущенном Дворцом Планалту, было обнародовано то, что уже было принято как должное в социальных сетях: министра здравоохранения Нисию Триндади заменит федеральный депутат Александр Падилья (PT-SP). Если само заявление не стало неожиданностью, то бюрократический, холодный и отстраненный тон текста вызвал некоторое недоумение, что вызвало немедленную негативную реакцию даже со стороны сторонников правительства.
Выдвигались предположения о том, что причиной ее увольнения могли стать отсутствие управленческого бренда, компетентность, то, что она была женщиной, вспышка лихорадки денге, очереди на операции и даже кризис в больницах Рио-де-Жанейро.
Однако ничто из этого не оправдывает отъезд. Ее отстранили от должности по другим причинам, и ее отстранение представляет собой значительную потерю по нескольким причинам.
Во-первых, за его компетентность, продемонстрированную его профессиональной траекторией и доказанную в течение двух лет, когда он возглавлял Министерство здравоохранения (МЗ) и осуществлял общенациональное командование Единой системой здравоохранения (ЕСЗ).
С момента создания Министерства здравоохранения в июле 1953 года в его состав входило 49 руководителей. В последние дни, пока шла «политическая прожарка» теперь уже бывшего министра, я просматривал список и биографии этих лидеров. Нисия Триндади, единственная женщина в списке, безусловно, входит в число 12 лучших министров здравоохранения, когда-либо служивших Бразильской Республике.
Так почему же отставка?
К императивам политико-партийных отношений между исполнительной и законодательной властями в контексте существующей у нас президентской системы правления. Хотя корпоративные СМИ заявляют о таких проблемах, как «трудности во взаимоотношениях с Национальным конгрессом» и «неспособность достичь целей», ошибочно подчеркивая борьбу с лихорадкой денге и «провал» программы «Больше доступа к специалистам», факты свидетельствуют об обратном.
Лихорадка денге, четыре серотипа вируса которой циркулируют по всему миру уже около 20 столетий, является эндемичной в более чем 110 тропических странах. До 2022 года не существовало даже вакцины против этой болезни. Ввиду своей природы любая стратегия по ее профилактике и контролю требует, по мнению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), гораздо большего, чем просто вакцины, которые всегда должны быть включены в комплексную программу общественного здравоохранения, включающую, среди прочего, действия по укреплению здоровья и социальной защите с социальной мобилизацией, законодательство, гарантирующее выполнение необходимых межсекторальных действий в каждом сообществе, следовательно, сотрудничество между здравоохранением и другими секторами, государственным и частным, а также адекватное использование имеющихся ресурсов, которые должны быть направлены на выполнение действий, эффективность которых подтверждена научными доказательствами.
Таким образом, общепризнано, что борьба с лихорадкой денге является весьма сложной задачей как в Бразилии, так и во всем мире, требующей преобразования окружающей среды и борьбы с социальным неравенством. Сведение борьбы с лихорадкой денге к предоставлению вакцин не только недостаточно, но и неадекватно.
Также было бы явным преувеличением просить министра Нисию Триндади или любого другого министра «решить проблему» лихорадки денге в Бразилии за два года. Однако это лишь повод напасть на нее.
Стратегия, принятая Министерством здравоохранения, предусматривает инвестиции в размере около 1,5 млрд реалов в 2023–24 годах. Однако отдельных действий сектора здравоохранения недостаточно для борьбы с лихорадкой денге и поддержания действующих санитарных стандартов на большей части территории Бразилии. Таким образом, существуют существенные ограничения эффективности действий SUS в этом противостоянии. Более того, реализация стратегии, определенной Министерством здравоохранения, серьезно затруднена из-за множества парламентских поправок, которые затрудняют планирование и организацию SUS и наносят вред населению не только в связи с лихорадкой денге, но и в связи с другими проблемами общественного здравоохранения. Парламентские поправки вредны для вашего здоровья по нескольким причинам.
Что касается «Больше доступа к специалистам», еще одной программы, которая могла бы объяснить предполагаемую «плохую работу» Нисии Триндаде, имеющиеся данные свидетельствуют об успешной реализации программы. Чтобы не вдаваться в подробности, отмечу лишь, что в 2023 году на медико-санитарную помощь высокой и средней сложности было выделено 61,6 млрд реалов, что позволило расширить возможности амбулаторных и больничных процедур. 2 млрд реалов были выделены благотворительным больницам и 1,3 млрд реалов — университетским больницам, в дополнение к регулярному финансированию сети больниц, связанных с SUS по всей Бразилии.
Короче говоря, обвинения, лежащие в основе критики выступления Нисии Триндади, не выдерживают более тщательного анализа данных об ее выступлениях.
2.
Следует подчеркнуть, что, как раз наоборот, она весьма компетентно выполнила приказы Лулы по восстановлению и перестройке всех программ здравоохранения, которые были либо созданы, либо перенаправлены на руководящие принципы SUS во время правительств Лулы и Дилмы Русеф. Как широко известно, эти программы были дезорганизованы и финансово задушены при правительствах Мишеля Темера и Жаира Болсонару.
Пожалуй, наиболее ярким примером этой стратегии разрушения является Национальная программа иммунизации, одно из достижений здравоохранения Бразилии, в рамках которой в настоящее время всем бразильцам бесплатно предоставляются 48 иммунобиологических препаратов: 31 вакцина, 13 сывороток и 4 иммуноглобулина.
Национальная программа иммунизации, реорганизованная и усиленная Нисией Триндади, подверглась беспощадным нападкам со стороны правительства Жаира Болсонару через так называемый «кабинет ненависти», созданный во дворце Планалту. Во время пандемии COVID-19 катастрофа в области здравоохранения не стала еще хуже благодаря своевременной реакции некоторых штатов и муниципалитетов, которые сохранили и усилили ее в рамках своих полномочий.
Под руководством Нисии Триндаде также была успешно возобновлена программа «Farmácia Popular», ставшая одной из жертв отрицания и дезорганизации здравоохранения. Кроме того, в областях, где инновации имеют решающее значение, таких как цифровое здравоохранение, в третий срок Лулы была достигнута значительная реализация с запуском программы «SUS Digital», несмотря на текущие гигантские проблемы, включающие споры между крупными технологическими компаниями и задержку Бразилии в стремлении к суверенитету в области цифровых информационно-коммуникационных технологий. По данным Министерства здравоохранения, на укрепление цифрового здравоохранения штатам и муниципалитетам было перечислено 464 млн реалов.
Говорят, что президент Лула жаловался на «отсутствие бренда» для работы, проводимой Министерством здравоохранения. На самом деле, этот аргумент «отсутствия бренда» был впервые использован корпоративными СМИ. И это не оправдано, потому что если есть министерство, которое имеет хороший бренд, то это именно Министерство здравоохранения. И этот бренд — SUS.
В статье («Пандемия COVID-19: SUS сейчас нужнее, чем когда-либо»), которую я написал вместе с коллегами из Школы общественного здравоохранения (FSP) Университета Сан-Паулу (USP), опубликованную в Ревиста USP В 2021 году мы заявили, что после начала пандемии SUS стали оценивать положительно, в его защиту стали фиксироваться свидетельства, «исходящие из уст и с полей, в которых они никогда не присутствовали».
В настоящее время SUS является положительным брендом, хотя и находится под постоянным давлением неолиберальной идеологии, которая считает «плохим, жалким и ненадежным» все, что не сделано частным, деловым, прибыльным сектором. Очевидно, что в этом контексте бренд SUS необходимо ценить и подтверждать посредством государственной рекламы, чего не происходило с должной интенсивностью при нынешнем правительстве Лулы, при котором сам символ SUS продолжает оставаться ежедневно спрятанный по всей стране, как это было с момента создания системы в 1988 году, и ее символ.
3.
Но один аспект, который я выделил как один из самых позитивных за два года руководства Нисии Триндади в Министерстве здравоохранения, — это расширение финансовых ресурсов SUS при поддержке экономического сектора правительства. Не только был сохранен минимальный уровень расходов на здравоохранение, установленный Конституцией, но и произошло значительное увеличение федеральных ресурсов, выделяемых на здравоохранение.
В 2023 году бюджет Министерства здравоохранения увеличился на 23,5 млрд реалов по сравнению с прошлым годом Жаира Болсонару и достиг 184,4 млрд реалов. Этот ресурс включает суммы, которые будут переданы в управление SUS штатами и муниципалитетами. В 2023 году федеральные инвестиции в здравоохранение составили 1,69% ВВП. Историческая динамика для этого типа инвестиций составляет около 1,7%. Хотя эксперты в экономической сфере признали финансирование SUS недостаточным, Нисия вернул финансирование SUS на исторический уровень в первый же год, преодолев риск недофинансирования, характерный для предыдущего правительства.
Однако наибольшего успеха в вопросе финансирования министр добилась уже на второй год своего пребывания на посту главы Минздрава, увеличив бюджет Минздрава в 2024 году до 222,9 млрд реалов, что соответствует 1,98% ВВП. Эта разница — с 1,7% до 2,0% ВВП — весьма существенна, учитывая обстоятельства, в которых она произошла. Прогнозируется, что в 2025 году Министерство здравоохранения выделит 241,6 млрд реалов на поддержание, расширение и улучшение мероприятий и услуг в области здравоохранения, связанных с SUS.
Любой анализ управления Нисии Триндаде должен учитывать некоторые значимые достижения проделанной работы. Одним из таких достижений стала реорганизация SUS и, вместе с ней, основных направлений политики общественного здравоохранения в Бразилии.
Это было сделано несколькими способами: от реконструкции управления до возобновления работы Трехсторонней межуправленческой комиссии (CIT), которая объединяет представителей федерального правительства и штатов (CONASS) и муниципалитетов (CONASEMS). CIT был преобразован в инстанцию, в которой правительства Темера и Болсонару намеревались «отдавать приказы» другим субъектам федерации, сообщая о своих решениях относительно SUS. Нисия радикально изменила эту практику и, укрепив CIT как межфедеративный орган в рамках республиканского пакта, закрепленного в Конституции 1988 года, признала автономию федеративных субъектов, закрепленную в Хартии 1988 года, и возобновила практику принятия решений на основе консенсуса, являющегося результатом диалога по вопросам здравоохранения со всеми руководителями SUS на всех уровнях государственного управления.
Однако эта реконструкция коснулась и Национального совета по здравоохранению, где непрерывно продолжалась деятельность, обеспечивающая «участие общества», также закрепленное в Конституции 1988 года, в принятии решений по политике, планам и программам в области здравоохранения. Все конференции по вопросам здравоохранения на всех этапах, от местного до национального уровня, проводились, организовывались и проводились с участием представителей федерального правительства. Сам президент Республики и несколько государственных министров приняли участие в национальном этапе 17-й Национальной конференции по здравоохранению, состоявшейся в июле 2023 года.
Что касается действий Министерства здравоохранения, важно учитывать, что в модели управления SUS департамент не несет ответственности за непосредственное осуществление мероприятий в области здравоохранения или управление медицинскими учреждениями, будь то базовые амбулаторные клиники или больницы. Это в основном обязанность муниципалитетов, при необходимости с участием штатов. По этой причине оценка действий министерского руководства в сфере здравоохранения не эквивалентна подсчету количества выполненных перевязок, выданных лекарств, выполненных трансплантаций, введенных вакцин или любых других действий, связанных с помощью людям.
Однако многие люди поступают именно так и совершают серьезную ошибку в суждениях.
4.
Многие критерии, которые обычно используются для оценки деятельности Министерства здравоохранения, как будто бы именно Министерство здравоохранения обязано осуществлять мероприятия по оказанию помощи на местном уровне, на мой взгляд, не подходят для оценки деятельности любого министра.
Например, часто можно услышать, и не только в отношении руководства министра Нисии Триндади, что «система SUS не работает». Однако необходимо учитывать тот факт, что в Бразилии насчитывается 5.570 местных систем здравоохранения. SUS уникален, но реалии уникальны в каждом из 5.568 муниципалитетов, а также в Федеральном округе и на острове Фернанду-ди-Норонья. Поэтому, когда политик или кто-либо еще, кто угодно, критикует «SUS», заявляя, что он «не работает», они говорят это, основываясь на своем опыте или на жалобах, которые они получают как советник, депутат или сенатор.
Это понятно, поскольку это действительно реально.
Однако есть сотни бразильских муниципалитетов, где опыт иной и позитивный. Это ситуации, в которых, наоборот, «система SUS работает» — даже если это создает проблемы и трудности. В этих различных и противоречивых ситуациях необходимо, на мой взгляд, учитывать, что в каждом месте SUS выражает, поскольку она транслируется как государственная политика, властные отношения, которые установлены в каждом муниципалитете, способность к организации и накоплению власти сообществ, отношений гражданского общества с органами государственной власти, в частности, исполнительной.
Бывают ситуации, когда люди, как избиратели, выбирают реакционных, консервативных губернаторов и мэров с антигосударственной идеологией, которые ненавидят социальную политику, презирают государственное образование и высмеивают трудности SUS, и в то же время эти же люди, которые избирают этих политических лидеров, жалуются, что «SUS не работает». Конечно, в таких ситуациях это не работает, потому что ничто из «публичного» в таких случаях не работает. В этом нет никакой магии. SUS не является противоядием от мэров и губернаторов такого типа. И ни один министр здравоохранения, ни федеральное правительство, ни правительство штата не решат проблемы SUS, имеющие такое происхождение.
Я обычно говорю, что административного решения политических проблем не существует, независимо от типа управления, потому что политические проблемы решаются политическими действиями. Без политических действий со стороны тех, кто защищает социальные права, со стороны тех, кто защищает SUS, возобладают политические действия тех, кто выступает против прав и SUS.
По этим причинам я не согласен с негативными оценками руководства Нисии Триндади, основанными на данных о производстве SUS, например, что было сделано более или менее то или более или менее то. По моему мнению, эта линейка неадекватна и не должна использоваться. Я даже не говорю о ерунде вроде «она слаба» или «она не разбирается в медицине», потому что это грубые или просто корпоративные аргументы.
За время своего пребывания на посту главы Министерства здравоохранения Нисия Триндаде реализовала программу здравоохранения для кампании Лула-Алкмин в 2022 году. Эта программа указывает направление для SUS: ее укрепление, организация на национальном уровне с координацией всех субъектов федерации, оценка специалистов здравоохранения, разработка стратегий и организация SUS для профилактики и контроля эпидемий и эндемических заболеваний, преодоление хронического недофинансирования SUS и реализация мероприятий и программ в области здравоохранения с целью всеобщего доступа к комплексной, государственной и бесплатной медицинской помощи, активизация мероприятий в области здравоохранения, направленных на уязвимые социальные группы, такие как коренные народы, группы киломбола и лица с особыми потребностями, такие как ЛГБТИК+, женщины, чернокожие, борьба со структурным и институциональным расизмом и т. д.
5.
Это направление, по-видимому, консолидировано в правительстве Лулы, и управление, которое возьмет на себя Министерство здравоохранения, теперь находящееся под руководством Александра Падильи, должно стать управлением преемственности. Нет никаких признаков того, что будут внесены изменения, которые будут означать разрыв с тем, что было сделано в Министерстве здравоохранения и Службе судебных приставов.
Однако реализация целей кампании по-прежнему будет сложной задачей, поскольку их нелегко реализовать, особенно в условиях давления и давления со стороны большинства Национального конгресса, находящегося под влиянием неолиберальной идеологии и твердого убеждения в том, что здоровье является результатом медицинских процедур и что достаточно обеспечить это для всех людей, приватизировав SUS, чтобы решить все проблемы в этой области. Это наивность, но это удобная наивность для тех, кто хочет делать всевозможные дела со здравоохранением и государственными ресурсами, выделяемыми на него.
Оценивая первый год работы Нисии Триндади на посту главы Министерства здравоохранения, я написал: «Хорошо, что Лула может рассчитывать на Нисию Триндади в здравоохранении и в руководстве SUS». Но я добавил, что «широко признано, что министр здравоохранения, поскольку она женщина, а не врач, стала объектом яростных нападок со стороны крайне правых». Но не только это. Правые круги, составляющие основу федерального правительства, в частности, в Национальном конгрессе, также периодически просят Лулу о голове министра».
Эти сектора победили. Лула больше не рассчитывает на Нисию Триндади в сфере здравоохранения и командования SUS.
Время покажет, что означает победа правых в этом поединке по армрестлингу. Александр Падилья — опытный политик и компетентный государственный управленец. Доказательством этих качеств является его руководство министерством здравоохранения в правительстве Дилмы Русеф с 2011 по 2014 год, а также его работа на посту муниципального секретаря здравоохранения Сан-Паулу с 2015 по 2016 год, когда Фернандо Хаддад был мэром столицы Сан-Паулу.
Но сможет ли нынешний министр здравоохранения Александр Падилья под пристальным вниманием центристов гарантировать, что победа правых не обернется поражением предвыборной программы Лулы по здравоохранению и SUS? Надеюсь на это, но важно помнить, что с учетом присутствия центристов ваша работа будет совсем нелегкой, поскольку никто никогда не бывает достаточно защищен от действий, исходящих от этого парламентского блока.
Одна из задач, требующая немедленного решения, но которая продлится до конца срока полномочий Лулы, — это сдерживание атак центристов на бюджет здравоохранения. Потребуется приложить немало усилий для защиты и расширения этого бюджета, а также для преодоления хронического недофинансирования SUS.
Поскольку поправки к бюджету, представленные парламентариями для удовлетворения своих клиентелистских политико-электоральных интересов, мягко говоря, оказывают дезорганизующее воздействие на секторальное планирование, Падилье предстоит проделать большую работу, чтобы гарантировать, что проекты и программы Министерства здравоохранения для SUS следуют пути, указанному социальными движениями и тем, что организовано в обществе в защиту SUS. Нетрудно определить, какие это проекты и программы: просто примите во внимание и соблюдайте предложения и рекомендации, одобренные на конференциях по вопросам здравоохранения от местного до национального уровня в последние годы.
Однако для успешного выполнения этих задач Александру Падилье будет необходимо поддерживать и еще больше укреплять отношения с советами по здравоохранению, организациями и общественными движениями, заинтересованными в здравоохранении и направлении деятельности SUS. Без этого существует немалый риск того, что SUS превратится в прилавок для бизнеса, чем, к сожалению, уже является во многих муниципалитетах, согласно многочисленным новостям полиции.
Но, как говорят общественные движения: «здоровье — это не товар».
* Пауло Капель Нарваи старший профессор общественного здравоохранения USP. Автор, среди прочих книг, SUS: революционная реформа (аутентичный). [https://amzn.to/46jNCjR]
земля круглая есть спасибо нашим читателям и сторонникам.
Помогите нам сохранить эту идею.
СПОСОБСТВОВАТЬ
