По ПАУЛО КАПЕЛЬ НАРВАИ*
Необходимо срочно пересмотреть роль «таблиц» в оплате труда в сфере здравоохранения и обеспечить прозрачность доходов и расходов любой организации, использующей ресурсы СУС.
«Если бы это был единичный факт, его было бы легко решить. Проблема в том, что это все время шантаж», — услышал я от опытного менеджера, когда мы комментировали решение, принятое руководством больницы AC Camargo, специализирующейся на лечении рака, приостановить лечение «пациентов СУС» с декабря , в Сан-Паулу, объявленный в середине августа 2022 г.
За этим заявлением последовало понятное всеобщее возмущение.
Недоумение было оправданным, потому что Онкологический центр AC Камарго, «специализированный на жизни», как гласит лозунг учреждения, существует уже более полувека и за почти 70 лет своей деятельности отмечен потребностями людей, больных раком, независимо от их социально-экономического положения. условия. Необычное решение не учитывало историю самой больницы, которая открылась в 1953 году.
История «Онкологического центра AC Camargo» берет свое начало в прекрасной истории любви между молодым онкологом и журналистом-полиглотом, которых также объединяет их вера в благотворительность как в полезный инструмент для облегчения страданий больных людей. Результатом работы Антонио Пруденте Мейрелеша де Мораеса и Кармен Аннес Диас стала больница Сан-Паулу, которая сегодня является национальным и международным центром лечения рака и научных исследований.
Кармен, более известная как Кармен Пруденте, возглавила общину Сан-Паулу, чтобы собрать пожертвования на борьбу с раком. Первая Кампания против рака была проведена вскоре после окончания Второй мировой войны, в 1945 году, при поддержке Ассоциации Паулисты по борьбе с раком (APCC), которую в то время возглавлял Антонио Кандидо де Камарго. В этой истории рассказывается о важных усилиях сообщества по объединению ресурсов для строительства специализированной онкологической больницы. По информации учреждения, AC Камарго это была «первая больница в Сан-Паулу, построенная на деньги населения и предназначенная для него, без связи с каким-либо официальным бразильским учреждением здравоохранения, без финансовой поддержки какой-либо религиозной организации или спонсорства со стороны иммигрантских колоний, как обычно».
Однако, как неизменно случается в Бразилии и других странах, учреждения такого масштаба не могут существовать только за счет пожертвований. Благотворительности и благотворительности достаточно, чтобы профинансировать работы и возвести физическое здание. Но пожертвований недостаточно, чтобы поддерживать его работу. А когда счета не закрываются, менеджеры стучатся в двери правительств в поисках государственных ресурсов. Они, как правило, хотят пожертвований, но отвергают общественный контроль. Они относятся к своему бухгалтерскому учету как к частному бизнесу, как к частной собственности, которой они фактически и являются. Но в этом и суть проблемы.
В настоящее время «Онкологический центр AC Camargo» — который автор статьи предпочитает называть больницей AC Camargo — является подразделением, зависящим от государственных ресурсов, как явствует из августовского объявления о «пациентах SUS». Больница могла бы даже, приложив некоторые усилия, быть экономически жизнеспособной без ресурсов SUS, не в состоянии заботиться о том, что было неправильно названо «пациентами SUS», но для того, чтобы продолжать проводить научные исследования, которые она проводит, она по-прежнему будет зависеть - очень много – фонды, финансирующие научные исследования. Государственные средства. И будет ли этично использовать, с одной стороны, общедоступные ресурсы, а с другой стороны, отбирать пациентов по критериям «СУС», «не СУС»?
Что бы сказали об этом Кармен и Антониу Пруденте?
Лидеры AC Camargo заявляют, что «таблица SUS» для консультаций, процедур и операций будет «устаревшей», что требует, чтобы ежегодно «больница должна вносить свои собственные ресурсы для покрытия пробела».
Понятия «пациент с СУЗ» и «таблица с СУЗ» заслуживают некоторого рассмотрения, прежде чем переходить к анализу эпизода.
Медицинские учреждения, финансируемые полностью или частично за счет государственных ресурсов, должны оказывать помощь всем, кто нуждается в медицинской помощи, без какой-либо дискриминации, в соответствии с конституционными принципами здоровья, такими как «право всех» и «всеобщий доступ». (статья 196), поэтому соответствует уровню внимания в которых они работают, что должно быть единственным этически обоснованным ограничением для отказа в помощи даже при определенных условиях. По этой причине выражение «пациент СУС» соответствует категоризации людей, которая была осуществлена незаконно, нелегитимно и неэтично, и, даже если оно преследует «исключительно административные» цели, против него должны выступать все защитники СУС и права. к здоровью, потому что пациент — это, прежде всего, тот, кто нуждается в медицинской помощи, кем бы он ни был — понимание, которое, кстати, находится в полном соответствии с гуманистическими ценностями, которыми вдохновлялись действия Антонио и Кармен Пруденте. .
Поэтому выражение «пациент СУС» служит, как я слышал, только для шантажа государственных администраторов, отвечающих за СУС. Термин «шантаж» поначалу показался мне преувеличенным. Но я обнаружил, что в этих случаях его использование технически правильно. Два наиболее частых значения этого термина подтверждают это понимание и относятся к: (1) попытке получить деньги или услуги с угрозой скандала или других вредных последствий в случае отказа; и (2) давление, чтобы получить что-то. Следовательно, взяточничество это примерно да.
Практика, кстати, широко распространена и закрепилась в Бразилии. См. случай Сантас Касас. По оценкам, в стране насчитывается более 2.500 больниц, носящих это название. Они представляют собой важный социальный капитал и бесценный ресурс здоровья, созданный в течение десятилетий, а в некоторых случаях и столетий. Но это замечательное наследие сосуществует с серьезными и хроническими проблемами управления.
Иногда некоторые Санта-Каса закрывают свою деятельность, нанося вред сообществам, которым они служат. Но вместо того, чтобы еще сильнее интегрироваться в SUS, многие из этих компаний (частных, зарегистрированных) предпочитают создавать «планы здоровья», создавая иллюзию, что решение их проблем находится на рынке. Потерпев кораблекрушение в долгах, они стучались в двери правительств, с особым пристрастием к федеральному правительству. Услужливые парламентарии своими поправками к бюджету, как публичными, так и тайными, наносят медвежью услугу политике общественного здравоохранения и способствуют дезорганизации управления СУС, попирая отраслевое планирование и навязывая локо-региональным управляющим населением этих территорий директивы, оторванные от нужд здравоохранения. .
Совет муниципальных секретариатов здравоохранения Сан-Паулу (Cosems-SP) недавно прокомментировал это, опубликовав резкую критику так называемых «секретный бюджет», в соответствии с которым депутат или сенатор, используя парламентские поправки к бюджету, может выделить федеральные ресурсы без необходимости указывать, куда эти деньги должны быть вложены. Этот механизм искажает планирование здравоохранения. Красноречивый пример имел место, по словам журналиста Брено Пиреса, в докладе «неограниченный запой(Revista Piauí, № 190, стр. 14), в Педрейрас, в Мараньяне. Чтобы попытаться оправдать выделение государственных денег на здравоохранение, мэрия сообщила, что провела 540,6 39 удалений зубов у своего населения, насчитывающего около XNUMX XNUMX жителей. Это число, составляющее более полумиллиона стоматологических операций, более чем в четыре раза превышает количество, проведенное SUS в городе Сан-Паулу, крупнейшем в южном полушарии.
Это явно ложные данные. По этой причине, среди прочих причин, Cosems-SP заявила, что «этот процесс дерегулирования, гибкости и представительного роста парламентских ассигнований в государственном бюджете в ЮСШ ослаблял основы системы, размывая компетенции пространств межфедеративных согласие и общественное участие и создание новых препятствий для реализации принципов SUS, особенно справедливости».
Частные компании, которые каким-то образом связаны с SUS, заключающие контракты на оказание медицинских услуг, получают для этой цели государственные средства. Таким образом, они берут на себя управление осуществлением социального права (Конституция Республики 1988 г., статья 6) и предлагают осуществлять «действия и услуги в области здравоохранения», которые в тексте Конституции определяются как имеющие «общественное значение» (статья 197). Таким образом, такие юридические лица оперируют чем-то (медицинское обслуживание), которое является не товаром, а социальным правом, и чем в силу своих характеристик нельзя управлять как любым другим товаром или услугой. Менеджеры по здравоохранению не эквивалентны в этом аспекте менеджерам супермаркетов, автозаправочных станций, администраторам шоссе или любого другого магазина. Для принятия решений им нужно гораздо больше, чем электронные таблицы и какие-то графики.
Более глубокий смысл этого возражения против электронных таблиц как административно-финансового ресурса в секторе здравоохранения мастерски сформулировал Карлос Джентиле де Мелло еще в 1980-х годах, когда персональный микрокомпьютер еще даже не был изобретен. Критикуя систему вознаграждения за действия и медицинские услуги, принятую в то время исчезнувшим Национальным институтом медицинской помощи социального обеспечения (Inamps), Джентиле повторял, что финансирование услуг по количеству единиц оказанных медицинских услуг было « фактор неконтролируемой коррупции». В книге "SUS: революционная реформа», запись, которую Джентиле всегда добродушно рассказывал в своих лекциях, что от того, что он так часто говорил, что «оплата за единицу услуги является неконтролируемым фактором коррупции», когда кто-то искал его по телефону, а он не там все у него дома объяснили, что его нет, и добавили: «но он сообщил, что оплата за единицу услуг является неконтролируемым фактором коррупции».
Его резкая и неоднократная критика той модели, которая закрепилась в так называемой «пенсионной медицине» и которая спустя десятилетия остается практически неизменной в СУС, упоминается в отрывке известия о его смерти от 28. 10, газета FSP, для которого Карлос Джентиле де Мелло был обозревателем: «Критик модели медицины социального обеспечения, принятой в Бразилии, Джентиле понимал, что форма вознаграждения частных больниц, связанных с Inamps, основанная на оплате за единицу обслуживания, приводит к завышению счетов и увеличение количества ненужных медицинских действий, приводящих к истощению ресурсов, предназначенных для оказания медицинской помощи».
модель инампиан вознаграждения за действия и медицинские услуги в настоящее время воспроизводится как метастазы, и случай госпиталя AC Camargo является лишь одним из них, в виде «таблицы SUS». Модель также используется в отношениях с Santas Casas.
Проблема в том, что модель вознаграждения за производство медицинской помощи на основе «процедурного стола» ужасна, так как привносит внутрь СУС и к отношениям между субъектами федерации и организациями так называемого комплементарного здоровья то, что самое худшее в дополнительном здравоохранении — именно идея о том, что здравоохранение можно «планировать» на основе оценок стоимости услуг, определяемых рынком, дополненных нормами прибыли и другими искажениями, которые искажают расчет затрат на действия и услуги в области здравоохранения. .
«Таблица SUS» происходит от «таблицы Inamps», которая также в некотором роде является матерью бывшего Списка медицинских процедур и событий (RPES), списка процедур, обследований и лечения с обязательным покрытием «планами». «здоровья», в настоящее время трансформированный в TUSS, Единую терминологию дополнительного здоровья, своего рода глоссарий, содержащий названия и описания оздоровительных процедур в соответствии со стандартом номенклатуры, установленным бизнес-сегментом, работающим в области дополнительного здоровья, под эгидой ANS. . RPES/TUSS — это то, что известно как «таблица планов» или дополнительного здоровья, поскольку значения устанавливаются для каждого элемента в таблице на основе цен, определенных рынком.
Размахивать «таблицей планов» над лбами менеджеров SUS, как это сделала больница AC Camargo в Сан-Паулу, прося у них больше денег, не только неуместно, но и, прежде всего, несправедливо.
Это нецелесообразно, так как цена и себестоимость — очень разные понятия. Расчет затрат на действия и медицинские операции исходя из сумм, задействованных в этих мероприятиях в государственных службах СУС, включая часть, связанную с оплатой труда медицинских работников и административного персонала, обычно приводит к значениям, сильно отличающимся от показанные в «таблицах планов». Но практика шантажа менеджеров СУС не только неадекватна, но и несправедлива, так как нужно исходить из того, что государственная служба вознаграждает профессионалов (в данном случае медицинских работников), исходя из общественной потребности в этой работе, которая должны осуществляться в подходящих условиях, в соответствии с принципом достойный труд, и ориентируясь не на продажу товара, а на удовлетворение общественной потребности. Это означает, что в рамках SUS профессиональное вознаграждение должно выплачиваться, а не фрагментироваться в соответствии с выполняемыми процедурами или задачами.
В SUS таблица, унаследованная от Inamps, должна служить только своего рода памятью расчета стоимости действий и операций внутри системы с целью оценки ресурсов, подлежащих передаче штатам и муниципалитетам, относящимся к федеральной части системы. Финансирование SUS, но всегда принимая во внимание другие аспекты, указанные в ст. 35 Закона 8.080/90, такие как демографический и эпидемиологический профили населения в регионе, количественные и качественные характеристики сети здравоохранения в этом районе, показатели (технические, экономические и финансовые) в предыдущий период, прогноз инвестиций в сеть здравоохранения внимание, среди прочего. Однако частные поставщики, такие как администраторы больницы AC Camargo в Сан-Паулу, не стесняются сравнивать «таблицы» и жаловаться на «отставание» SUS. При этом они ошибаются, сравнивая «таблицы» так, как если бы их содержимое было сопоставимо. Они не. Их не должно быть, потому что они имеют очень разные цели и связаны с очень разными объектами.
Однако стоит еще раз подтвердить, как это подчеркивалось движением за санитарную реформу в исторический период создания SUS, когда доверие к Inamps было очень низким из-за деформации финансирования, полученного от занятости, и искажения его «таблица», что основная проблема с оплатой медицинской помощи на основе индивидуальных процедур заключается в том, что этот механизм не учитывает, что производство помощи также является коллективным трудовым процессом. С самого начала основные лидеры санитарной реформы открыто отвергали тот факт, что SUS воспроизводит практику оплаты медицинских услуг, закрепленную в медицине социального обеспечения.
Но именно это воспроизводство наблюдалось за эти 34 года существования SUS, будь то передача ресурсов из Союза штатам и муниципалитетам или «плата» частным поставщикам, таким как Santas Casas, организации социального здравоохранения и другие. . . . Последующее распыление ресурсов и их нерациональное использование еще больше усугубляет сценарий хронического недофинансирования ССС.
По этой причине специалисты во всем мире сходятся во мнении, что вознаграждение за работу в сфере здравоохранения должно производиться в виде заработной платы, при прочных трудовых связях, функциональной стабильности, определяемой в карьере, управляемой профессионалами отрасли, стандартах заработной платы, совместимых с экономики каждой страны, соблюдение законодательства, которое должно быть направлено на защиту профессионалов, обеспечение им достойных условий труда. В случае Бразилии все это должно происходить под общественным контролем конференций и советов по здравоохранению.
Эта перспектива не имеет ничего общего, конечно, с приватизацией, аутсорсингом и аутсорсингом. Тем более с «уберизацией» работы в СУС, по ссылке на «прайс-листы» процедур. Этот путь, если его пройти в ближайшие годы, поддавшись на шантаж «устаревшей таблицы», является путем финансовой неустойчивости SUS, то есть сделать невыполнимым право каждого человека на здоровье, как это закреплено в Конституции Бразилии. .
Необходимо срочно пересмотреть роль «таблиц» в оплате труда в сфере здравоохранения. Столь же безотлагательным, как это, является обеспечение прозрачности доходов и расходов любой организации, будь то частная или государственная, которая использует государственные ресурсы для осуществления своей деятельности. Органы СУС и советы по здравоохранению должны периодически официально информироваться об использовании государственных ресурсов, в том числе фонда заработной платы этих организаций, в соответствии с положениями закона, совершенствующего законодательство по этому вопросу. Пока неизвестно, проявит ли инициативу в этом направлении какой-либо сенатор или федеральный депутат.
В Сан-Паулу шантаж оказался эффективным: правительства штата и столицы объявили, что они взяли на себя обязательство «компенсировать финансовоБольница, которая гордится тем, что не имеет связи с «каким-либо официальным бразильским учреждением здравоохранения».
*Пауло Капель Нарваи старший профессор общественного здравоохранения USP. Автор, среди прочих книг, SUS: революционная реформа (аутентичный).
Сайт земля круглая существует благодаря нашим читателям и сторонникам. Помогите нам сохранить эту идею.
Нажмите здесь и узнайте, как
