По ПАУЛО КАПЕЛЬ НАРВАИ*
Децентрализации федеральных больниц Рио не следует сопротивляться или приветствовать, это необходимость.
1.
Нацелившись на область планирования SUS, президент Палаты депутатов Артур Лира изо дня в день продолжает атаковать Министерство здравоохранения, основываясь на парламентских поправках, которые распределяют ресурсы SUS в угоду проголосовавшим за них депутатам. Чтобы возглавить эту законодательную палату, Артур Лира занимается политическими делами за счет планирования и организации бразильской системы здравоохранения.
Несмотря на то, что такие парламентские поправки «законны», они аморальны и во многих отношениях нарушают федеративный пакт, законодательство SUS и тройное разделение властей, закрепленное в Бразильской Республике. Сама законность этих поправок весьма сомнительна, поскольку они были одобрены самими парламентариями, которые получают от них выгоду, чтобы косвенно подкупить голоса и деформировать избирательный процесс. Короче говоря, они нарушают демократию, искажая народное представительство в Национальном Конгрессе.
Артура Лиру, однако, не волнуют столь многочисленные нападки на Конституцию 1988 года и плебисцит 21 апреля 1993 года, отдавший парламентаризму лишь 29,4% голосов. Поставив себя выше CF88 и плебисцита 1993 года, депутат от Алагоаса хочет изменить правительственный режим, защищая то, что он назвал «полупрезидентский режим». При баллотировании на второй срок на пост президента Палаты в начале 2023 года сказал желая установить с исполнительной властью «не отношения подчинения, а пакт об улучшении и продвижении государственной политики, основанный на внимательном выслушивании и предложениях наших комитетов».
Неудивительно поэтому, что Артур Лира хочет управлять здоровьем, что делает владельца портфеля своего рода исполнительным секретарем по вопросам здравоохранения и SUS. Нисия Триндаде, министр, сопротивлялась и вел переговоры – как и должно быть в таких случаях.
На встрече министров, состоявшейся 18 марта 2024 года, президент Лула включил в повестку дня то, что корпоративные СМИ охарактеризовали как «кризис здравоохранения», с акцентом на управление федеральными больницами в Рио-де-Жанейро, и попросил министра здравоохранения, что улучшить «отношения с Национальным конгрессом», не вдаваясь в подробности того, в чем будет заключаться это улучшение.
Однако атак правых сил тяжелой артиллерии под командованием Артура Лиры с площади Praça dos Três Poderes оказалось недостаточно. Теперь, в июле, более чем через три месяца после начала кризиса управления в федеральных больницах Рио-де-Жанейро, было недостаточно. новые батареи открывают огонь по Нисии Триндаде.
2.
Однако на этот раз это нападения со стороны левой оппозиции правительству, мотивированные публикацией в Официальном вестнике Союза Постановление GM/MS № 4.847от 5 июля 2024 года, который «устанавливает децентрализацию услуг от Hospital do Andaraí, федерального государственного учреждения, до муниципального правительства Рио-де-Жанейро» (PMRJ). Постановление, подписанное министром здравоохранения, гарантирует ресурсы и персонал Федеральной больницы Андараи (HFA), чтобы деятельность и услуги не прерывались, а также предусматривает, что управление HFA совместно осуществляется Союзом и PMRJ в течение 90 дней. , с возможностью продления при необходимости до административной нормализации.
Но в заметке под названием «В защиту Федеральной Сети!», адресованное «сообществу Андараи, пациентам и сотрудникам», парламентарии, связанные с PSol, попросили отменить решение, по сути утверждая, что оно: (а) было принято «без какого-либо диалога с общественными движениями, профсоюзами или контролирующими органами SUS Social сеть"; (б) это является причиной «большого беспокойства и недоумения»; (c) «угрожает существованию HFA как учреждения общественного здравоохранения, особенно в отношении помощи онкологическим больным».
(d) Не принимается во внимание, что город Рио-де-Жанейро не управляет SUS напрямую в городе, а передает управление на аутсорсинг «OS [организациям социального здравоохранения], PPP [государственно-частному партнерству], среди прочего, последствиями которых являются отсутствие помощи населению, мошенничество и коррупция со стороны руководителей и представителей власти, а также нарушение трудовых прав медицинских работников»; (e) повторяет то, что предпринималось «в прошлом и привело к серьезным последствиям для населения и сотрудников»; (f) игнорирует, что «сеть нуждается в прекращении политического вмешательства в управление подразделениями, публичного конкурса по восстановлению рабочей силы и плана карьерного роста, чтобы придать сотрудникам достоинство».
В заключение подписанты ноты заявляют, что «как парламентарии, избранные населением Рио-де-Жанейро, мы стоим вместе с государственными служащими и населением в борьбе против этого решения и примем все необходимые меры, чтобы Министерство здравоохранения отменило это решение». постановление, защищающее право на качественное здравоохранение».
3.
Как борец за право на здоровье и участник движения за реформу здравоохранения, которое завещало SUS Бразилии, я позволяю себе не согласиться с этими аргументами. Чтобы понять это расхождение, я представляю на рассмотрение читателей, предоставивших мне привилегию своего внимания, контраргументы. Им.
Хотя нота призывает к «диалогу с общественными движениями, профсоюзами или органами социального контроля SUS», она завершается ножом к шее министра, угрожая ей «всеми применимыми мерами, чтобы MS отозвала это постановление». Другими словами, для подписавших ноту альтернативы не будет: HFA и, как следствие, все федеральные больницы в Рио-де-Жанейро должны продолжать оставаться медицинскими подразделениями SUS, управляемыми из Esplanada dos Ministérios в Бразилиа. Единственный аргумент в пользу такой бескомпромиссной позиции заключается в том, что она «была опробована в прошлом» и не сработала.
Но с этим аргументом связано много проблем. Политически аналогично аргументам Артура Лиры, который хочет управлять здравоохранением, поскольку он не уважает ни Федеральную конституцию 1988 года, ни плебисцит, победивший парламентаризм, позиция сохранения больничных подразделений под федеральным управлением в любой точке национальной территории нарушает статью 198 Конституции 1988 года, которая создала SUS как «регионализированную иерархическую сеть» действий и услуг здравоохранения, децентрализованную и «с единым направлением в каждой сфере управления», а также закон 8.080 1990 года, который регулирует СУС, в котором говорится (Глава II «Принципы и руководящие положения», ст. 7, IX) «политико-административная децентрализация с единым направлением в каждой сфере управления».
Что касается существования «угрозы существованию ХФА как учреждения общественного здравоохранения, особенно в части помощи онкологическим больным», то это всего лишь мнение. Респектабельно, конечно, но в министерском приказе нет ничего, что представляло бы угрозу существованию ХПД.
Кстати, обратите внимание на необычное проявление Муниципальный совет здравоохранения Рио-де-Жанейро который на своем заседании 9 «отказался от передачи» HFA «правительству Эдуардо Паеса» (так в оригинале), отказавшись от руководства SUS в муниципалитете, компетенции, приписываемой ему CF7 и закон 2024/88, абсурдно смешивающий учреждение PMRJ с фигурой нынешнего мэра. Отказ выражает непонимание принципов и указаний SUS, что должно стать поводом для «большого беспокойства и недоумения».
Я согласен с критикой мэрии Рио-де-Жанейро за то, что она не управляет SUS напрямую в городе и передает ее управление организациям социального здравоохранения, а также за создание государственно-частного партнерства, что привело бы к «отсутствию помощи населению, мошенничество и коррупция, практикуемые менеджерами и государственными деятелями, а также нарушение трудовых прав медицинских работников». Но вместо того, чтобы в соответствии с этой критикой бороться за совместное управление и уважение к Муниципальному совету здравоохранения и решениям городских конференций по здравоохранению, те, кто выступает против решения министра Нисии, направляют свое внимание на федеральное правительство, как будто ожидая некоторой помощи. от него в этом бою. Эта критика должна быть адресована мэрии Рио-де-Жанейро, а не федеральному правительству.
Другая критика, с которой я согласен, заключается в том, что «сети нужно положить конец политическому вмешательству в управление подразделениями, публичному конкурсу по восстановлению рабочей силы и карьерному плану, чтобы придать сотрудникам достоинство». Именно этим и должна заняться SUS под командованием мэрии Рио-де-Жанейро. Для этого оно может и должно рассчитывать на поддержку федерального правительства. Но то, как это было сделано, делает это еще одной ошибочной критикой. Его получатель находится не в Бразилиа, а в Рио-де-Жанейро.
Однако, по моему мнению, наиболее серьезный конфликт, чрезвычайно серьезный, в силу его последствий для будущего SUS, относится к тому факту, что позиция сохранения федерализации больниц SUS возобновляет дискуссию, завершенную в период до SUS, о централизация или децентрализация управления системой. Возобладала позиция децентрализации, как это зафиксировано в законодательстве. Центральным аргументом в поддержку этой позиции было то, что в сфере здравоохранения, чем ближе к пользователям, тем лучше и более уместными будут административные решения, связанные с выполнением действий и услуг.
В конце 1980-х годов и до 9-й Национальной конференции здравоохранения, отложенной на два года Фернандо Коллором, сторонники централизации SUS в федеральном правительстве и правительстве штатов все еще обладали политической силой и утверждали, что муниципалитеты «не имели компетентность или административный опыт для управления SUS». Существовали «операционные стандарты», которые посредством постановлений ограничивали полномочия муниципалитетов в ЮАР. В тот период известные лидеры защищали идею «Муниципализация сейчас» (Conasems), понимая, что «Муниципализация — это путь» (центральная тема 9-й Национальной конференции по здравоохранению, 1992 г.), среди которых Пауло Дантас e Дэвид Капистрано Фильо.
Не буду вдаваться в подробности, но необходимо отметить, что даже среди защитников муниципализации здравоохранения были те, кто предупреждал о наивности полагать, что с решениями, принятыми на местном уровне, «все наши проблемы будут решены». пропадать". Они считали – и время доказало их правоту – что многие местные лидеры могут нанести демократии такой же или даже больший вред, чем некоторые общие диктаторы.
Я отдаю должное, цитируя профессора Пауло Эдуардо Элиаса из USP, который был одним из самых критический в этом отношении и одним из первых выступил против муниципализации как простой «префектурализации» здравоохранения. Не склонный к «догматизму и принципизму», по его словам, я часто слышал, как он предупреждал, что «недостаточно муниципализировать, необходимо демократизировать и пропагандировать СУС». В настоящее время очевидно, что руководству SUS на всех уровнях необходимо продвигаться в институционализации региональных сетей здравоохранения, не сводя децентрализацию системы к «префектурализации».
4.
Чтобы двигаться в этом направлении, Минздрав созданный, еще в марте этого года, «федеральная программа реструктуризации больниц». Я не знаю, получало ли министерство от тех, кто утверждает, что очень обеспокоен и озадачен, какой-либо документ с предложениями по выходу из тупика. Насколько мне известно, рабочие организации, общественные движения, политические и научные лидеры ничего не направили в Министерство здравоохранения с целью наметить возможности для мэрии Рио-де-Жанейро полностью взять на себя единоличное руководство SUS. в городе.
В конце концов, город с населением 6,7 миллиона человек почти вдвое превышает население Уругвая, он больше Коста-Рики и демографически связан с Парагваем и Никарагуа. У города нет причин не иметь Секретариата здравоохранения, институциональный размер которого эквивалентен Министерству здравоохранения. Почему этого до сих пор не происходит? Какие политические силы в Рио-де-Жанейро препятствуют институционализации SUS в городе? Что можно сделать, чтобы преодолеть эти препятствия?
В этом аспекте аргумент, содержащийся в Уведомление об отказе опубликованный Союзом медсестер RJ (SindEnfRJ) под названием «Муниципализация Андараи не является решением ни для чего», что «мэрия Рио не имеет минимальных условий для эффективного и компетентного обслуживания городских больничных подразделений». Могло ли это быть. Но именно это бразильское законодательство предписывает делать PMRJ, а не федеральному правительству. Сохранение федерализации, чего хотят лидеры Рио-де-Жанейро, работающие в секторе здравоохранения, может даже стать успешной борьбой. Но это не разрешит противоречий, присущих этому «решению».
Похоже, что вместо того, чтобы заняться институциональным проектом такого масштаба, гражданское общество в Рио сосредоточило свое внимание на «самбе из одной ноты» по поддержанию статус-кво, что со временем только ухудшило ситуацию. СУС. Кошмар, которым стало управление федеральными больницами в Рио-де-Жанейро во время правления Жаира Болсонару, к сожалению, похоже, не стимулировал каких-либо размышлений, способствующих преодолению институционального анахронизма.
За последние три месяца не было сделано никаких предложений в соответствии с социальным построением 100% государственного SUS, где услуги будут находиться под общественным контролем со стороны советов здравоохранения и конференций, а также советов управления в каждом медицинском учреждении, принадлежащем государству и управляемом органами здравоохранения. государственное управление, прямое или косвенное. Это возможно. Но его нужно создать.
В последние дни я говорил собеседникам, что плохо в этом сценарии пропозициональной пустоты заключается в том, что его главным последствием в конечном итоге становится усиление тезисов, защищающих решения, направленные на приватизацию больниц. По этой причине крайне важно, срочно создавать альтернативы, учитывая, что ничего не дано, что можно бороться и победить, блокируя приватизацию SUS в RJ.
В этом смысле противодействие Постановление GM/MS № 4.847 Это ошибка, которую ты не должен совершать. Цепляться за единый флаг федерализации или федерализации означает выступать против реформы здравоохранения. Точно так же, как и «префектурализация» (муниципализация без демократии, без общественного контроля и без совместного управления), простое поддержание статус-кво ничего не решит, поскольку не соответствует структурному решению проблемы, а значит, еще больше усугубляет ее. Это совсем нехорошо. Перефразируя и переворачивая смысл Уведомление об отказе По данным SindEnfRJ, можно сказать, что федерализация HFA «ничего не решает».
С исторической точки зрения защитников SUS, противодействие децентрализации в пользу муниципалитетов и штатов противоречиво, особенно если на эту позицию влияют характеристики нынешнего правительства. По этой причине так важно иметь стратегическое направление для SUS, которое определяет политические действия и тактику, которую следует принимать в каждой ситуации.
Если нет направления, среднесрочного и долгосрочного проекта, актуальны риски принятия важных решений в соответствии с сиюминутными, циклическими интересами, такими как те, которые в настоящее время касаются ХПД. Если направления нет, преобладают косвенные или просто корпоративные интересы более воинственных профессиональных категорий. Риск в таких ситуациях «ходит по кругу». Лекарством от циклических приходов и уходов является определение стратегических целей, которые могут направлять циклическую борьбу. Кажется, это не совсем понятно защитникам SUS в нескольких бразильских городах и, как можно видеть, в Рио-де-Жанейро.
В данном случае решение министра Нисии Триндаде, по моему мнению, соответствует движению за реформу здравоохранения и правовым основам SUS. Поэтому решение о продвижении децентрализации следует приветствовать, аплодировать и защищать. Противодействие этому, повторяю, является, на мой взгляд, политической, тактической и стратегической ошибкой. Тем, кто выступает против этого, было бы лучше организовать политические силы, чтобы навязать PMRJ, при поддержке Муниципального совета здравоохранения, государственное решение, основанное на общественных интересах, для этой и других больниц. Выступить против приватизации и разрешить создание государственного учреждения для управления всеми подразделениями сети SUS в городе посредством государственного управления, прямого или косвенного.
Первые годы реализации децентрализации здравоохранения были также годами сопротивления муниципализации, когда муниципалитеты были низведены до статуса партнеров, которые «предоставляли услуги Министерству здравоохранения», регулируемые операционными стандартами. В тот момент в речах «партии здоровья» постоянно повторялось одно выражение: так называемая «инампсизация SUS». Целью его было раскритиковать попытку сохранить в SUS некоторые характеристики Inamps, органа социального обеспечения и здравоохранения, который, просуществовав почти полвека с момента создания SUS, впоследствии стал Вымерший в июле 1993 года.
Одной из этих характеристик, против которой велось множество битв, было именно упорство федерального правительства в качестве поставщика медицинской помощи на местном уровне. Конец Inamps в административном отношении положил конец этой характеристике. Но «культура инампана» сохранилась и, как видно из эпизода с «федеральными больницами» в РЮ, до сих пор жива в SUS.
Реакция на децентрализацию этих больниц, унаследованных от бывших «больниц INAMPS», которые больше не существуют как «федеральные больницы» ни в одном другом штате или муниципалитете, даже в нынешнем Федеральном округе, является запоздалым, несвоевременным и анахроничным проявлением. культуры отсутствия поддержки SUS. С этим нужно бороться, а не приветствовать, как это ошибочно сделали некоторые парламентарии, общественные лидеры и профсоюзные деятели в Рио-де-Жанейро.
* Пауло Капель Нарваи старший профессор общественного здравоохранения USP. Автор, среди прочих книг, SUS: революционная реформа (аутентичный). [https://amzn.to/46jNCjR]
земля круглая есть спасибо нашим читателям и сторонникам.
Помогите нам сохранить эту идею.
СПОСОБСТВОВАТЬ
