По ФРАНЦИСКО БАТИСТА МЛАДШИЙ*
Модель оказания медицинской помощи и финансирование нашей всеобщей системы здравоохранения, государственно-частные отношения в сфере здравоохранения и трудовые отношения в ЮАР.
Даже принимая во внимание историческое достижение, которое представляет собой Единая система здравоохранения нашей страны (ЕСС), мы должны очень четко осознавать огромные трудности, которые создает ее внедрение, учитывая нашу историю обращения с государством с отношениями физиологизма, клиентелизма, патримониализма, разделения и приватизации. организованными группами и корпорациями, а также недостаточное и ошибочное финансирование и искаженная модель оказания медицинской помощи.
Таким образом, если, с одной стороны, у нас есть система со значительными достижениями, которая имела неизмеримое значение для всего населения Бразилии, с другой стороны, все еще существуют узкие места, которые являются продуктами всей нашей культуры и требуют правильного подхода и настройки. с принципами реформы здравоохранения.
В этой статье, разделенной на три части, я высказываю соображения о стратегических аспектах управления SUS, основанные на анализе и размышлениях, которыми я делился с медицинскими работниками SUS, на профсоюзных форумах и в пространствах для политических разработок, таких как конференции и советы по здравоохранению, проводимые в разных регионах Бразилии. В этой части 1 я рассматриваю модель оказания медицинской помощи и финансирование нашей всеобщей системы здравоохранения, государственно-частные отношения в сфере здравоохранения и трудовые отношения в ЮАР. Часть 2 будет охватывать темы, связанные с формами организации, которые были предложены для SUS, такими как «государственный» фонд частного права, автономная социальная служба и публичная компания, такая как Бразильская компания по оказанию больничных услуг (EBSERH). В этой части я также проанализирую случай федеральных больниц в Рио-де-Жанейро. Я завершаю статью, анализируя в Части 3 конфликты, возникающие из-за того, что исторически предлагало движение за реформу здравоохранения, текущую реальность управления SUS и правовые альтернативы, совместимые с реформой здравоохранения, чтобы вернуть SUS на путь, на котором оно не должно быть. быть перенаправлены.
Следуйте части 1.
Модель ухода и финансирования
Наша нынешняя практика заключается в лечении этого заболевания в ущерб действиям, которые способствуют эффективному укреплению здоровья. Когда мы анализируем SUS за 34 года его существования после регулирования законами 8.080 и 8.142, мы понимаем, что, несмотря на важные конкретные достижения, актуальность и влияние в социально-эпидемиологическом контексте, мы продолжаем застревать в логике, ориентированной на лекарства, больницы и больницы. койки, медикоцентрические услуги и, в последнее время, дорогостоящие обследования.
Отсутствие приверженности эффективной и агрессивной практике укрепления здоровья, включая постоянные и скоординированные межсекторальные действия, означало сохранение типичной ситуации несчастных стран с заболеваемостью, которые уже давно не являются частью цивилизованного мира, где классическими примерами являются лихорадка денге, туберкулез и другие. В то же время это также породило все более растущий спрос на все более специализированные методы лечения со все более высокими затратами, что ставит под вопрос не только возможности финансирования, но и саму систему в целом.
У нас нет программ, позволяющих раннюю диагностику и рациональный и всесторонний мониторинг диабета, гипертонии, офтальмологии, психического здоровья, фармацевтической помощи, онкологии, здоровья полости рта и других, и в результате мы вынуждены платить за бесчеловечное и неустойчивое лечение гемодиализом. , хирургические процедуры, трансплантации, отравления и рак, и это лишь некоторые из них.
В результате этого также важно изменить общий метод финансирования системы, преодолев контрпродуктивную вертикальную логику и платежи, основанные на процедурах, которые поощряют коммерциализацию и коррупцию, где таблица процедур является самым большим символом, начиная определять бюджет. предложение в соответствии с потребностями каждого указанного места, согласовывая цели, которые необходимо достичь, и определяя соответствующие и постоянные процессы мониторинга и оценки.
С этой целью абсолютно фундаментальным является отмена печально известных парламентских поправок, мощного инструмента принуждения, кооптации и электорального политического клиентелизма, который никогда не согласуется с планами здравоохранения и реальными и насущными потребностями системы и населения.
Поэтому агрессивная политика профилактики заболеваний и укрепления здоровья, межсекторальные действия, охватывающие области безопасности, транспорта, образования, занятости, доходов и насилия в самых различных аспектах, имеют основополагающее значение для построения новой модели здравоохранения, последовательной и настраивайтесь на концептуальные требования нашей Системы.
Одновременно и параллельно структурирование первичной медицинской помощи во всех муниципалитетах страны с полноценной многопрофильной командой, справочными службами для удовлетворения спроса на специализированные действия и региональной и иерархической общественной сетью обеспечит необходимые условия для достижения универсальности, полноты и желаемое разрешение.
Государственные/частные и основные и дополнительные отношения
В бразильском государстве всегда существовала повторяющаяся практика предоставления медицинских услуг клиентам путем найма третьих лиц вместо структурирования собственной сети обслуживания. Этот процесс, который делает здравоохранение одним из крупнейших экономических предприятий в стране и ежегодно приносит миллиарды реалов, значительно активизировался в период внедрения SUS. Это произошло либо потому, что логика финансирования, установленная посредством оплаты приобретенных процедур, делала этот вариант политически более выгодным и быстрым, либо потому, что менеджер поддерживал некоторые прямые отношения с поставщиками услуг частного сектора, ситуация, которая, как мы знаем, довольно распространена в Системе.
Когда государственная власть ликвидировала свои специализированные службы, созданные в начале существования SUS, заменив их частными услугами по контракту, это создало питательную почву и необходимые условия для создания и развития дополнительной медицинской помощи, которая выросла до уровня, значительно превышающего уровень общий рост страны, также извлекая выгоду из увеличения численности населения.
В то же время, в процессе самобичевания, SUS стимулирует и истощает свои ресурсы и специалистов-профессионалов для того же самого частного сектора, который усиливает себя за его счет, либо напрямую через его финансирование, либо косвенно через поощрение структурирования услуг и иммунитета. . или освобождение от налогов.
Эти специализированные работники затем стали иметь гораздо более широкий и разнообразный диапазон возможностей для своей профессиональной практики и иметь другой режим работы, основанный на дифференцированном, индивидуализированном, товарном вознаграждении и за выполненную процедуру, а не на трудовой деятельности в рабочее время с заранее установленный график работы и смены.
По этой причине эти профессионалы проигнорировали, и если нынешняя логика сохранится, они всегда будут продолжать игнорировать SUS, который будет использоваться ими исключительно как инструмент обучения, профессионального утверждения и быстрой финансовой отдачи. Именно поэтому они оставили в заложниках SUS и население Бразилии, отказываясь во многих случаях предоставлять услуги формально и в соответствии с правилами, установленными для сотрудников Системы.
Профессионалы, которые должны обучаться, чтобы служить населению, сами выбирают служить им. Они предпочитают организовываться с помощью инструментов трудового посредничества или в качестве юридических лиц, чтобы через них они могли получать совсем другое вознаграждение, часто превышающее ценности, практикуемые на рынке. Рынок, так сказать, который сам SUS продвигает, стимулирует и подпитывает.
Таким образом, что очень важно, SUS напрямую компенсирует нехватку определенных специалистов в своей собственной сети, в то время как оно готово финансировать вознаграждение этих же самых специалистов совсем другим способом через услуги, которые они предоставляют в контрактной и партнерской частной сети. .
Этот политический/экономический/идеологический выбор сделал население Бразилии зависимым, а во многих случаях и полностью заложником частного/контрактного сектора, особенно в сфере справочных и специализированных услуг.
На практике это означает, что менеджер соглашается на предоставление услуг, которые, как правило, предусматривают установление предела процедур, которые должен предоставлять поставщик, что, в свою очередь, имеет прямую связь со все более ограниченными возможностями государственного финансирования. В рыночной логике, то есть в бесконечных дебатах о ценностях, которые должны практиковаться и соблюдаться государственным образованием, и недостаточном финансировании, которое является правилом, население подвергается практически непрерывному кризису, что приводит к неспособности удовлетворить все более репрессированные спроса (из-за извращенного сочетания отсутствия профилактики с установленными финансовыми лимитами и потолками) и постоянных перебоев в оказании услуг, мотивированных спором о ценностях и власти.
Поэтому от нас зависит, и справедливо будет сказать, что рост частного сектора здравоохранения за пределами взаимодополняемости, установленной Федеральной конституцией, несовместим с полным утверждением и консолидацией SUS. Невозможно иметь в Системе определенных специалистов, поскольку они всегда будут предпочитать наиболее удобные и коммерциализированные отношения с частным сектором, и у нас также никогда не будет достаточно бюджета для финансирования покупки услуг в неустойчивой логике рынка.
Трудовые отношения
В ходе процесса муниципализации, начавшегося в 90-х годах, штаты Федерации и федеральное правительство практиковали политику абсолютного отсутствия ответственности за найм и оценку работников для сети SUS. В то же время «производственная реструктуризация» поощряла нестабильность трудовых отношений через низкую заработную плату, умножение бонусов, культ коммодификации и множественную воинственность, то есть выполнение работы в различных местах и учреждениях, порождая профессиональную разобщенность. из службы.
Муниципалитеты были перегружены задачами по найму рабочих и, как следствие, оказались в неустойчивых ситуациях. В условиях финансовых ограничений и преобладающей логики на федеральном уровне они начали устанавливать совершенно нестабильные трудовые отношения, такие как временные контракты, кооперативы, код 7, аутсорсинговые работники, юридические лица и другие.
В результате установившегося процесса коммодификации менеджеры начали вводить дифференцированное вознаграждение для работников в целом, что способствовало снижению стимулов и отсутствию разумной приверженности со стороны значительной части профессионального сообщества.
По-прежнему в соответствии с установившейся коммерциализацией и растущим спросом на специализацию муниципалитеты были либо вынуждены, либо просто начали подчиняться требованиям сильно организованных корпораций, главным образом кооперативов.
Под давлением Закона о финансовой ответственности (в нашем понимании, явно неконституционного по отношению к здравоохранению) или даже политического/идеологического выбора, как это часто демонстрировалось, менеджеры при найме работников активно использовали аутсорсинг.
Наконец, также по политическому/идеологическому выбору и прямому нарушению конституционных положений, по всей стране был запущен процесс приватизации управления и управления службами SUS через общественные организации, OSCIPS, фонды частного права, «частных партнеров», автономные социальные службы. , EBSERH и других, которые осуществляют свою роль с широчайшей свободой, несмотря на ограничения, установленные законодательством о прямом управлении, а также принципами SUS.
Следует отметить, что наем рабочей силы через «кооперативы», а также предоставление государственных услуг администрации частных компаний, таких как Общественные организации, OSCIPS и другие «партнеры», представлены как правовые формы соблюдения законодательства SUS в вопрос о частной дополнительности.
По сути, происходит, если не недобросовестное, ошибочное толкование статьи 24 закона 8.080/90, которая абсолютно четко устанавливает, что «Когда ее наличие недостаточно для гарантированного охвата помощи населению определенной территории, Единый Система здравоохранения (SUS) может прибегнуть к услугам, предлагаемым частным сектором».
Для нас невозможно понять посредничество рабочей силы и аутсорсинг администрирования услуг самого SUS, которые, среди прочего, насильственно обходят конституционное положение о публичной конкуренции как единственном способе доступа к государственной службе. как эффективные дополнительные услуги помощи.
Бесспорно, рабочий кооператив – это рабочая сила, рабочая сила, которая должна быть нанята путем публичного конкурса, предварительного публичного отбора или временных договоров с заранее определенным сроком, как того требует закон. Социальные организации, OSCIPS и другие «частные партнеры», такие как администраторы общественных благ, являются менеджерами, которые делают рабочую силу нестабильной, а не дополнительными услугами здравоохранения, предоставляемыми для обслуживания населения, в этом нет никаких сомнений.
В этом аспекте тот же закон 8.080/90 устанавливает в своих статьях 17 и 18 компетенцию государственных и муниципальных дирекций SUS по управлению службами, входящими в их административную сферу. Следовательно, и это предусмотрено органическим законом SUS, управление его услугами не может быть делегировано третьим лицам.
Таким образом, мы приходим к выводу, что в результате продуманного, скоординированного и политически разработанного процесса SUS постепенно деконструировался, его законодательство было сильно подорвано, а его принципы насильственно игнорировались, всегда с легким и оппортунистическим дискурсом о необходимости преодолеть бюрократию и обеспечить быструю и немедленная реакция населению, которое говорило и говорит: «Это не может ждать».
Фактически, что на самом деле произошло, как мы всегда заявляли и сегодня мы ясно видим, так это то, что был реализован на практике проект по передаче финансовых ресурсов и активов из SUS политическим и экономическим группам и частным корпорациям в соответствии с нашей культурой. и наша история. В качестве практического и конкретного результата мы имеем тот факт, что почти все случаи коррупции, зарегистрированные, расследованные и доказанные в СУС, происходят именно при аутсорсинговых контрактах с общественными организациями, ОСЦИПами и так называемыми «частными партнерами» в целом.
Все происходило, скажем так, под пугающим, смущающим, постыдным и компрометирующим молчанием со стороны тех, на кого, в частности, возлагалась задача контролировать и контролировать систему, обеспечивая соблюдение законодательства и стандартов, в частности Министерства здравоохранения, прокуратуры. Должность и судебная власть.
Наем общественных организаций, OSCIP и т.п., а также «кооперативов» нарушает конституционные принципы законности, морали и безличности, подрывает правовой инструмент публичных торгов как единственной формы доступа к государственной службе, подрывает торги и финансовая ответственность среди других, и даже в этом случае они пользовались попустительством нескольких судов по всей стране.
В 1988 году Рабочая партия и Демократическая рабочая партия обратились в Федеральный верховный суд с прямым иском о неконституционности, ставя под сомнение Закон № 9.673/1998 «О социальных организациях» и раздел XXIV статьи 24 Закона № 8.666/1993 «Закон о торгах». Его обработка, представленная в качестве докладчика Эйресом Бритто, началась в 1998 году и была приостановлена 19 мая 2011 года из-за запроса на проверку от Марко Аурелио Мелло.
В течение этого периода в 13 долгих лет по всей стране продвигался процесс деконструкции СУС и консолидации ОС в правительствах самой различной идеологической окраски. В конце концов, государственные менеджеры заявили, что до тех пор, пока Федеральный верховный суд не примет иного решения, их нельзя обвинять в совершении незаконных действий.
С другой стороны, Министерство здравоохранения из года в год напрямую финансировало заключение контрактов на частные услуги для замены государственной сети (отменяя конституционный диктат взаимодополняемости частного сектора и, следовательно, нарушая закон), а также предоставление государственных услуг. управлению частными компаниями.
Это движение можно интерпретировать как политический выбор, который означал крупную тактическую и стратегическую ошибку и неуважение к суверенным решениям конференций и советов по здравоохранению, а также серьезное упущение и сговор с незаконными действиями.
Вышеупомянутый ADI пришел к своему окончательному выводу только в 2015 году, когда STF объявил социальные организации «частично конституционными», игнорируя любое юридическое насилие, приводящее к прекращению их контрактов, в частности, доступ государственных служащих к государственной службе без государственного тендера, и освободив их. от соблюдения законодательства о проведении торгов при закупке товаров и материалов.
Важно подчеркнуть, что между 1998 годом, когда она подала заявку на ADI, и 2015 годом, когда STF окончательно заявила о себе, Рабочая партия изменила свою позицию, все ее правительства присоединились к процессу концептуальной деконструкции SUS, а правительство Дилмы взяло на себя обязательства. через Генерального прокурора Союза, чтобы социальные организации были признаны конституционными Федеральным верховным судом.
Правда в том, что СУС превратился в крупнейшую бизнес-контору, связанную с государственными делами в нашей стране, привилегированным бизнесом, с гарантированным финансированием и без каких-либо рисков, таких как контракты с общественными организациями, ОСЦИП, аутсорсинг в целом и прочие «партнеры». частный." С каждым новым мэром или губернатором, который был избран, полная и абсурдная текучесть рабочих становилась правилом в соответствии с экономическими и политическими интересами участвующих сторон.
Тысячи людей, которые сегодня страдают в очередях на процедуры, которые не всегда настолько специализированы, являются жертвами этого безответственного и незаконного процесса приватизации системы, который, как было доказано, статистически, математически и экономически абсолютно невозможно остановить. финансы в полной мере.
Фактически, и именно из-за невозможности подчинить здравоохранение рыночной логике, в последние годы и в результате значительно выросшего спроса даже Health Plans, которые, в отличие от SUS, как мы хорошо знаем, не руководствуются принципом универсальности. ни из-за полноты обслуживания они сталкиваются с большими трудностями при выполнении своих обязанностей, в результате чего суммы, взимаемые за ежемесячные платежи, всегда превышают темпы инфляции и требования, предъявляемые к их страхователям. С другой стороны, с учетом роста спроса, SUS по рыночной логике и частного здравоохранения, здравоохранение сегодня представляет собой третий по мощности сектор экономики, уступая только энергетическому сектору и финансовой системе. Другими словами, согласно рыночной логике SUS, здравоохранение стало одной из крупнейших сфер бизнеса в Бразилии.
Очевидно, что в такой ситуации Единая система здравоохранения смертельно ранена в фундаментальных основах, ее финансировании, ее кадрах и ее управлении, поэтому требуются изменения, способствующие необходимой коррекции курса.
*Франсиско Батиста Жуниор Он работает фармацевтом в больнице SUS в Риу-Гранди-ду-Норти. Бывший президент Национального совета здравоохранения (2006–2011 гг.).
земля круглая есть спасибо нашим читателям и сторонникам.
Помогите нам сохранить эту идею.
СПОСОБСТВОВАТЬ
