По ГЕЗИЙ ЯГНЕНОК, ХОСЕ ЛУИС ФИОРИ e РЕЙНАЛЬДО ГИМАРЕШ

Презентация и полный текст новаторского документа бразильской санитарной интеллигенции.

Презентация Хосе Луиса Фиори

Реконструкция истории — очень сложная задача, потому что пути прошлого непросты и нелинейны и часто связаны с личными воспоминаниями и эмоциями. Как и в случае создания Единой системы здравоохранения, крупнейшей государственной системы универсальной средней помощи в мире. Он был создан Конституцией 1988 года, в которой здоровье признавалось всеобщим правом и обязанностью бразильского государства.

Но до 1988 года был долгий путь и большая мобилизация сил и общественных организаций, участвовавших в борьбе за конституционное признание этого права бразильского народа. Эта борьба имела много социальных, политических и интеллектуальных корней и вкладов, но также можно выделить некоторые важные шаги, которые были предприняты внутри самой государственной бюрократии, и в частности, в рамках ИНАМПС, с созданием Программы незамедлительных действий (ППД). , в 1975 году первый опыт всеобщей и бесплатной неотложной помощи, но длившийся недолго; а также создание программы Комплексных действий в области здравоохранения (AIS) в 1984 году.

Однако в области идей и самой интеллектуальной или идеологической борьбы следует подчеркнуть фундаментальную роль, которую сыграл в этой истории Институт социальной медицины Государственного университета Рио-де-Жанейро. IMS была создана в начале 70-х годов небольшой группой прогрессивных врачей и санитаров, которым удалось противостоять и избежать контроля, политических и интеллектуальных репрессий военной диктатуры, а также создать исследовательскую и аспирантскую программу в области здравоохранения. воодушевленный христианским гуманизмом врача из Рио-де-Жанейро Америко Пике Карнейро и ведомый энтузиазмом и стратегическим интеллектом двух молодых, идеалистичных и левых врачей, докторов Нины Перейры Нуньес и Эсио Кордейро.

Именно благодаря энергии и самоотверженности этой небольшой первоначальной группы, а также поддержке, которую они получили от Панамериканской организации здравоохранения, они смогли собрать вокруг программы для выпускников, созданной в 1974 году, значительную группу столь же молодых и прогрессивных специалистов. , состоящая из врачей, эпидемиологов, социологов, психоаналитиков, демографов, политологов, философов и экономистов. А после этого сами основатели IMS «подчинились» состоянию студентов первого экспериментального класса магистрантов, окончивших в 1976 г., как это было в случае с самим Эсио Кордейро и рядом других врачей, таких как Рейнальдо Гимарайнш, Хосе Норонья и Жоао Регацци, среди многих других, которые позже заняли видные позиции в разработке и управлении национальной политикой в ​​области здравоохранения в последующие десятилетия.

С годами, и особенно в 1980-е годы, IMS превратилась в центр междисциплинарной и неортодоксальной интеллектуальной рефлексии высокого уровня и в настоящую «школу власти», где прошли обучение несколько министров и госсекретарей здравоохранения, а также несколько президентов и директора Фонда Освальдо Круза и многих других национальных и международных центров передового опыта. И после этого, в течение пятидесяти лет своего существования, IMS стал одним из главных, если не главным, учебным центром для бразильской медицинской интеллигенции. Мишель Фуко, Джовани Берлингуэр (вдохновивший итальянскую реформу здравоохранения), Иван Ильич, Марио Теста, Кристина Лорел и бесчисленное множество других всемирно известных интеллектуалов и санитаров, которые внесли решающий вклад в развитие трех основных теоретических направлений, которые в наибольшей степени способствовали формированию критического мышления в IMS: «Немецкая социальная медицина» Рудольфа Вирхова; критика «медицинского ятрогении» австрийца Ивана Ильича; и «микрофизика власти» француза Мишеля Фуко.

И именно в Институте социальной медицины в 1975 году родилось первое систематическое и левое интеллектуальное предложение о всеобщей системе здравоохранения, вдохновленное Национальная система здравоохранения в 40-х годах и итальянской реформой здравоохранения 70-х годов. Оригинальность IMS в тот момент заключалась в том, чтобы выйти за рамки чистой критики военного режима, а подумать о том, что конкретно делать в области бразильской здоровья в то время, когда прогрессивным силам удалось прийти к власти, как это произошло, по крайней мере частично, в период «Новой Республики», между 1986 и 1990 годами.

Чтобы сформулировать первое предложение, небольшая группа профессоров IMS под руководством Эсио Кордейро, начиная с 1975 года, провела работу по консультациям с профсоюзами и медицинскими ассоциациями в Рио-де-Жанейро, чтобы совместно и на основе консенсуса новый санитарный проект для Бразилии. Эта работа по консультациям и коллективному обсуждению заняла примерно один год, и именно после этих многочисленных «слушаний» с профсоюзами и медицинскими корпорациями была опубликована первая версия этого текста/манифеста «Демократический вопрос в регионе». здоровья», который ходил среди ограниченной аудитории, в 1976 году.

И именно с этой первоначальной платформы он начал распространяться и воспроизводиться различными журналами и учреждениями, часто без имени его первоначальных авторов. В 1979 году она была опубликована Журнал CEBES, и в конечном итоге стал настоящим манифестом бразильского движения за здоровье в начале 80-х годов до его признания и оформления в качестве документа и решения VIII Национальной конференции по вопросам здравоохранения в 1986 году.

Далее этот же оригинальный текст 1976 года стал «компасом» администрации Эсио Кордейро во главе INAMPS, начиная с 1986 года, когда была создана SUDS, которая функционировала как зародыш Единой системы здравоохранения, до этого она была закреплена Конституцией 1988 г. и задолго до того, как она была институционализирована, уже под эгидой Министерства здравоохранения.

В то время, когда этот текст был написан, в 1976 году, никто из его авторов не представлял себе, какое значение он будет иметь в следующем десятилетии, тем более они не могли представить себе форму, которую будущее придаст их проекту и их мечтам. Но, глядя на это с точки зрения прошлого, я могу сказать, что очень горжусь тем, что участвовал в этом интеллектуальном и институциональном приключении и был рядом с Эсио Кордейру и Рейнальдо Гимарайншем в то время, когда мы писали этот манифест. как активисты борьбы за редемократизацию страны и как энтузиасты-защитники всеобщего права на здоровье для всех бразильцев.

Демократический вопрос в области здравоохранения

Среди специалистов существует практически единодушное мнение о том, что с 60-х годов уровень жизни населения постепенно ухудшается. Значительно возросла младенческая смертность, эндемические заболевания, показатели несчастных случаев на производстве, число психически больных и др. Санитарные условия, загрязнение окружающей среды и уровень питания также ухудшились до такой степени, что это стало беспокоить власти, которые теперь несколько пессимистично относятся к тому, что они называют «абсолютной нищетой».

В то же время растет народная мобилизация против безработицы, низкой заработной платы и плохих условий жизни. Также растет, а точнее, раздражение населения очередями, бюрократией, коррупцией и затратами на плохое медицинское обслуживание, которое они получают. Наконец, растет число жалоб и требований профсоюзов на соглашения и контракты с медицинскими компаниями.

Тем временем бразильская медицина переживает глубокий кризис. Критика его качества обостряется. Возникает все больше вопросов о его эффективности.

Врачей обвиняют в халатности и неестественной жадности к зарплате. Владельцы больниц угрожают закрыть их, потому что их прибыль падает.

Именно в этом контексте находится большая часть материала, переданного средствами массовой информации. Многочисленные объективные элементы подтверждают частичную правдивость этих обвинений. Однако то, что всплывает лишь недавно, в еще несколько завуалированной форме, - это настоящие причины обнаруженных искажений. Конечные корни анархии укоренились в медицинском обслуживании и неплатежеспособности населения: коммодификация медицины, сознательно продвигаемая и ускоряемая приватизирующей, концентрирующей и антинародной государственной политикой.

Политика, которая заменяет голос населения мудростью технократов и давлением различных секторов бизнеса; политика в области здравоохранения, которая следует общим линиям социально-экономической позиции правительства: приватизация, предпринимательство и концентрация доходов, маргинализация около 70% населения от материальных и культурных благ экономического роста. Политика в области здравоохранения, которая также сводила к минимуму государственные расходы на здравоохранение, отдавая предпочтение лечебной и высокоразвитой медико-больничной помощи, даже когда состояние здоровья в стране свидетельствует об огромной важности «старых» проблем: шистосомоза, болезни Шагаса, малярии, недоедания, высокой младенческой смертности в сочетании с появлением новых моделей городской смертности (рак, сердечно-сосудистые заболевания, несчастные случаи, насилие и т. д.). Короче говоря, политика в области здравоохранения, которая забывает о реальных потребностях населения и руководствуется исключительно интересами меньшинства, состоящего и подтверждаемого владельцами медицинских компаний и менеджерами отрасли здравоохранения в целом.

Недавним примером этой формы элитарной и антинародной политики является попытка создания чек-консультации, единственной целью которой является удовлетворение интересов производителей услуг, предлагая населению иллюзию лучшего доступа к медицинским услугам.

Столкнувшись с этой по существу антидемократической политикой, подавляющее большинство медицинских работников сегодня оказались в окопах бесславной битвы, пытаясь исправить зло неэффективного планирования для нуждающегося и недоедающего населения с помощью методов, которые иногда не менее или даже более опасны. чем сами болезни, которые вы хотите устранить.

С другой стороны, население, лишенное возможности принимать решения о политике в области здравоохранения так же, как и большинство решений, касающихся национальной жизни, финансирует систему, которая предлагает мало или ничего взамен.

Столкнувшись с этим сценарием, обязанность населения и медицинских работников на рабочем месте и вокруг их представительных организаций представить свой диагноз ситуации. Более того, добавляя к атмосфере дебатов, которая характеризует сегодняшнюю национальную политическую конъюнктуру, выдвигают и предлагают платформы борьбы, которые стремятся объединить свои устремления в соответствии с конституцией демократической медицины.

Именно в этом смысле Бразильский центр медицинских исследований представляет свой вклад в эти дебаты и эту борьбу. (Это предложение и это авторство были добавлены к исходной версии текста после 1979 г.)

– Представленный диагноз уже указывает на основные линии предложения, ограничивая ответственность и определяя основные препятствия, которые стоят на пути сегодня, в Бразилии, между демократическими идеалами и возможностями реагирования и реальной адекватностью нашей системы здравоохранения этим идеалам.

Под подлинно демократическим здоровьем понимается:

1 – признание всеобщего и неотъемлемого права, общего для всех мужчин, на активное и постоянное содействие созданию условий, позволяющих сохранить их здоровье.

2 – признание глобального социально-экономического характера этих условий: занятость, заработная плата, питание, санитария, жилье и сохранение приемлемого уровня окружающей среды.

3 признание частичной, но непередаваемой ответственности за сами медицинские действия, индивидуальные и коллективные, в активном содействии оздоровлению населения.

4 – признание, наконец, социального характера настоящего Закона и ответственности, лежащей на коллективе и государстве в его лице, за эффективное выполнение и защиту вышеупомянутых условий.

Поэтому необходимы меры, которые:

1 – воспрепятствовать наиболее пагубным последствиям рыночных законов в сфере здравоохранения, то есть остановить предпринимательство медицины.

2 – превратить прибыльные медицинские действия в бесплатное социальное благо, доступное всему населению.

3 создать Единую систему здравоохранения.

4 – возложить на государство полную ответственность за администрирование этой системы.

5 – делегировать Единой системе здравоохранения задачу планирования и реализации национальной политики в области здравоохранения, которая включает в себя: фундаментальные исследования, подготовку кадров, индивидуальную и коллективную медицинскую помощь, лечебно-профилактическую помощь, экологический контроль, санитарию и минимальное питание для выживания. здорового населения.

6 – Создать эффективные механизмы финансирования системы, не основанные ни на новых налоговых нагрузках на большинство населения, ни на новых специфических налогах на здоровье. Финансирование Единой системы должно основываться на более пропорциональном участии сектора здравоохранения в федеральном, государственном и муниципальном бюджетах, а также на увеличении собираемости в результате кардинального изменения существующего регрессивного характера налоговой системы.

7 – организовать эту систему децентрализованно, сочленяя ее организацию с политико-административной структурой страны на ее федеральном, государственном и муниципальном уровнях, устанавливая базовые единицы, совпадающие или не совпадающие с муниципалитетами, образованные агломерациями населения, которые в конечном итоге собираются больше, чем муниципалитет, или разворачивать другие с большей плотностью населения. Эта децентрализация предназначена для обеспечения подлинного демократического участия населения на разных уровнях и инстанциях системы, предлагая и контролируя запланированные действия своих организаций и политических партий, представленных в правительствах, собраниях и инстанциях Единой системы здравоохранения.

8 – Эта децентрализация направлена, с одной стороны, на повышение эффективности, позволяя лучше визуализировать, планировать и распределять ресурсы в соответствии с местными потребностями. Но прежде всего она нацелена на расширение и оптимизацию подлинного участия населения на всех уровнях и этапах политики в области здравоохранения.

Это, возможно, основной пункт этого предложения, отрицает чисто административное или «государственническое» решение. Речь идет о направлении требований и предложений бенефициаров, преобразовании их в голос и голосование во всех случаях.

Это также позволяет избежать централизованного типа участия, столь дорогого корпоративному духу и столь подходящего для кооперативных манипуляций сильно централизованного и авторитарного государства, каким традиционно было бразильское государство.

9 – установить закон о сосуществовании оплачиваемой практики, связанной с Единой системой здравоохранения, и аутентичной частной практики, имеющей традицию в бразильской медицине.

10 – определить конкретную стратегию контроля за производством и распространением лекарственных средств, а также производством и/или ввозом потребления медицинского оборудования. Что эта стратегия учитывает реальные потребности большинства и регионализированные потребности населения, сводя расходы и ненужные сложности к минимуму.

Эти политические варианты приводят к предложению о глубоких преобразованиях существующей системы здравоохранения, первоначальными мерами которых являются:

I – Создать Единую систему здравоохранения (ЕСЗ).

II – Передать Министерству здравоохранения управление SUS с задачей планирования и реализации совместно с государственными и муниципальными органами государственной политики в области здравоохранения. Орган должен иметь нормативную и исполнительную власть, в том числе над частным и хозяйственным сектором, быть постоянно контролируемым населением через свои представительные организации, через четко установленные и институционализированные механизмы.

III - Определить Политику медицинской помощи, которую в настоящее время проводит Inamps, уже сформулированную и дисциплинированную руководящим органом SUS, посредством немедленной приостановки действия соглашений и договоров об оплате услуг для закупки медицинских актов в частном бизнес-секторе, заменяя их с глобальными грантами; установить эффективные механизмы контроля за этими подразделениями, работающими по контракту, которые предотвращают вредные последствия, такие как снижение заработной платы специалистов и снижение качества обслуживания; контроль осуществляется совместно представителем Единой системы здравоохранения с постоянным местонахождением в направлении этих подразделений.

IV – Немедленно, хотя и постепенно, за счет средств, ранее затраченных на медицинское страхование и др., создать национальную сеть должным образом районированных амбулаторно-поликлинических клиник и фельдшерско-акушерских пунктов, направленных на проведение профилактических мероприятий, сочлененных с первичной медико-санитарной помощью, случаев неотложных состояний и несчастных случаев на работа. Для работы этих постов должны привлекаться врачи, работающие в Единой системе, и, прежде всего, вспомогательный персонал, подготовка которого должна всячески поощряться.

V – Определение политики для села, отвечающей реальным потребностям его населения, отделяющей оказание медицинской помощи от удовлетворения электоральных интересов партийных групп.

VI – Пересмотреть текущую политику FAS, чтобы расширение сети базовых медицинских услуг начало работать.

VII – Уделить первоочередное внимание мерам по охране окружающей среды, особенно тем, которые направлены на снижение эндемических заболеваний, таких как болезнь Шагаса, шистосомоз, малярия и т. д.

VIII – Планировать обучение и распределение медицинских работников, определяя приоритеты для обучения неспециализированного и специализированного персонала.

IX – Определить политику производства и распространения лекарственных средств и медицинского оборудования, ориентированную на упрощение и технологическую эффективность и направленную на снижение зависимости от иностранного капитала за счет:

• более широкое участие государства в научных исследованиях, подготовке научных кадров и развитии отечественных технологий, направленных на производство основного сырья для индустриализации основных лекарственных средств; аналогично тому, что изначально было предложено самим проектом или Central de Medicamentos;

• контроль за переводом прибыли за границу;

• эффективный контроль качества и количества реализуемых лекарственных средств;

• импортировать только то оборудование и лекарства, эффективность которых доказана при использовании в течение как минимум пяти лет.

Набор этих требований представляет собой первый этап в разработке платформы для борьбы за подлинную демократизацию бразильской медицины и здравоохранения. Он не претендует на то, чтобы быть исполнительным или охватывать административные детали реализации. Это не ваша цель. Он лишь определяет основные линии, которыми должны руководствоваться, на наш взгляд, принципиальные политические решения.

С этого момента открывается максимально широкая и плодотворная демократическая дискуссия со всеми организациями и учреждениями, заинтересованными в разрешении текущего кризиса в бразильской медицине. Дебаты, которые углубляют указанные пункты, приводят к наиболее полной формулировке платформы, которая объединяет и мобилизует врачей и неврачей в борьбе против текущей государственной политики в области здравоохранения и в пользу демократической медицины.

* Гезиевый ягненок, было профессор факультета медицинских наук UFRJ и получил звание Почетный доктор из Фиокруса.

* Хосе Луис Фиори Профессор программы магистратуры по международной политической экономии UFRJ. Автор, среди прочих книг, Бразилия в космосе (Голоса).

* Рейнальдо Гимарайнш  является врачом и был профессором медицинского факультета UERJ.